动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的介入封堵疗效观察

姜黔峰，巩 亮，商黔惠，王正龙

（遵义医学院附属医院心内科;遵义医学院附属医院临床医学研究所，贵州遵义563000）

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病，其发病率约占先天性心脏病的10%～21%，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈[1~3]。但对于合并有重度肺动脉高压 (severe pulmonary hypertension，SPH),甚至是已出现双向分流的PDA病人。经导管封堵治疗的临床疗效以及安全性如何，目前学者的观点尚不一致。本文对在我院经导管封堵治疗的14例PDA伴SPH病人的疗效进行回顾总结，探讨经导管封堵治疗PDA伴重度肺动脉高压的临床疗效与安全性问题。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月至2010年3月在遵义医学院附属医院心内科住院并接受介入封堵治疗的PDA合并肺动脉高压病人14例，肺动脉收缩压达到或超过80 mm Hg、肺动脉平均压达到或超过60 mm Hg；男 10 例、女 4 例，年龄 7～32(16±10)岁；体质量15.1~60.5(41.0±7.2)kg；Doppler超声测得平均肺动脉收缩压[85.1±17.3(75～102)]mmHg,经右心导管测得平均肺动脉收缩压（90.2±20.5）mmHg,平均肺动脉压（85.2±12.0）mmHg。术中造影确定PDA平均长度(7.5±1.8)mm，平均内径(7.1±3.0)mm。其中左向右分流9例、双向分流5例。PDA封堵器及输送系统均为上海记忆合金有限公司生产。

1.2 方法 在局麻或全麻下，常规穿刺右侧股静脉置入6F动脉鞘，用6F右心导管进行右心导管常规检查，测定肺动脉、右心室及右心房压力；穿刺右侧股动脉置入5F或6F动脉鞘，用5F或6F猪尾导管行主动脉弓降部左侧位造影，确定PDA位置、形态、大小，初步确定封堵器型号（据造影测量PDA最窄直径加大4～6 mm）。所有患者采用上海记忆合金PDA封堵器行常规方法试封堵，暂不释放封堵器，重复行降主动脉造影观察封堵器位置、形态及分流情况，监测肺动脉压、主动脉压以及杂音变化情况。观察30~50 min，肺动脉压下降>30 mmHg或压力下降后无增加现象，无其他血液动力学变化，再行动脉造影证实封堵器合适，无明显分流即释放封堵器[4]。

1.3 术后随访 术后24~48 h、1周记录心电图及心脏超声检查。观察封堵器情况，观察心脏大小的变化，估测肺动脉压力大小。出院后嘱患者l、3、6个月及1、2、3年到遵义医学院附属医院门诊部及进行检查,根据随诊患者症状、体征、心电图、超声心动图所测肺动脉压进行综合评判。

2 结果

2.1 封堵后即刻结果 经导管封堵治疗14例PDA合并肺动脉高压病人中12例患者获成功（成功率85%）。其中9例病人封堵后常规吸氧，观察10～30min后肺动脉压明显下降。肺动脉收缩压由85～115 (平均 100mmHg)降至 55～95 mmHg(平均72mmHg)，肺动脉平均压由 68～92 mmHg(平均78mmHg)降至 31～55 mmHg(平均 45 mmHg)，另 3 例封堵后常规吸氧，肺动脉收缩压下降超过20 mmHg，平均压下降超过15 mmHg，但观察30～45min压力下降后无反弹，血流动力学稳定，释放封堵器后3d后复查超声提示肺动脉收缩压下降达30 mmHg。术后出院前10例患者杂音消失，2例杂音明显减弱且半年后复查杂音消失，复查超声所有患者分流消失，肺动脉压明显下降，封堵器位置无变化。胸片见肺血增多明显减少，凸出的肺动脉段明显回缩，心影明显减小。经导管封堵2例双向分流病人，封堵后常规吸氧，观察30～45min压力无下降，其中1例有呼吸困难症状，l例封堵后肺动脉压力较封堵前轻度升高，均收回封堵器，放弃封堵。

2.2 随访结果 术后随访12例病人，随访期限0.5～4年，均无严重并发症。3例术前提示双向分流的病人，封堵术后一般情况恢复良好，心脏超声检查未显示有分流，肺动脉平均压由90～115 mmHg(平均102 mmHg)降至 45～60 mmHg(平均 50mmHg)，左心房、左心室不同程度缩小 ,未发现 PDA再通及封堵器移位。其余9例病人心脏超声检查未显示有分流，杂音均消失，肺动脉平均压由封堵后即刻测值31～55 mmHg(平均 43 mmHg)降至 25～45 mmHg(平均34mmHg)，左心房、左心室均有不同程度缩小,无封堵器移位。

3 讨论

目前临床上大部分PDA的病人均能通过手术及介入封堵的方法得以根治，但仍有少部分病人由于发现或治疗时间较晚，肺动脉血管床收缩、重构、甚至继发血栓栓塞[5]导致重度肺动脉高压而失去了救治机会，为了给这部分患者提供救治的机会，近年来已有部分学者在先心病PDA合并重度肺动脉高压的治疗上进行了探索。已有的研究表明[6,7]，先心病合并重度肺动脉高压手术适应证的选择,关键取决于肺动脉高压是否具有可逆性,即导致肺动脉高压的因素是动力性为主还是阻力性为主,前者的手术效果好，后者的手术效果则欠佳。

随着介入治疗器械和介入封堵技术的不断发展，介入封堵术已成为先心病PDA合并重度肺动脉高压治疗选择的最安全有效的方法。介入封堵治疗PDA具有操作简便、成功率高、并发症少以及封堵器可回收等特点[8,9]。在手术操作中可通过试封堵来评估手术的安全性和有效性，技术上封堵成功后暂不释放封堵器,严密监测肺动脉压力、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化,从而推测肺血管病变是否可逆，若肺动脉平均压降低幅度超过20%,主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升,且不伴有全身反应,则可行永久封堵。反之，如肺动脉压力升高或主动脉压力下降,患者出现呼吸困难表现,则放弃封堵收回封堵器。本组所观察12例患者获成功（成功率86%），其中9例患者封堵后肺动脉平均压下降>30 mmHg（降低幅度达到58%），另3例封堵后肺动脉平均压下降15 mmHg，但观察30～45min压力下降后无反弹，血氧饱和度无下降，由此判断均为动力性肺动脉高压，最终决定释放封堵器。术后随访3年一般情况恢复良好，心脏超声检查未显示有分流，超声估测肺动脉平均压由术后 90～115 mmHg降至 45～60 mmHg。本文结果显示,在PDA伴重度肺动脉高压患者的介入封堵治疗中，正确评价PDA病人肺动脉高压的可逆性是关键，通过短期的心脏超声估测肺动脉压力的随访显示，介入封堵对PDA伴重度肺动脉高压患者的治疗是安全有效的。但与本组观察共存的问题是，目前多数报道和研究的病例数较少,且缺乏同期对照临床研究,对于PDA合并重度肺动脉高压患者,关闭体肺循环的风险性仍然是不可忽略的，在适应证的选择和近、远期疗效的评价上仍需要更多的时间和进一步探讨。

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