鼻内镜下中、下鼻道双径路治疗非侵袭性真菌性上颌炎的疗效分析

陈天会，谢天宏，李 强，杨 琴

（遵义医学院附属医院 耳鼻喉科，贵州 遵义563000）

真菌性上颌窦炎发病率近年来呈明显上升趋势，这与抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，放射影像技术、鼻内镜技术的发展与普及提高其检出率有关。临床上以非侵袭性真菌性上颌窦炎最为多见[1]。随着鼻内镜技术的不断发展,对真菌性上颌窦炎的治疗方法已从经典的上颌窦根治术转变为鼻内镜手术，提高了真菌性上颌窦炎的治愈率，且局部反应较轻。我科2004年1月至2009年12月收治的48例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者施行鼻内镜中、下鼻道双径手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例真菌性上颌窦炎患者，男26例，女22例；年龄17～72岁，平均42.6岁；病程2月～16年。单侧46例（左27例、右19例），双侧2例。主诉鼻塞20例、流脓涕18例、鼻臭味16例、血性涕或回吸涕带血21例、头昏痛17例、患侧面颊部肿痛2例、患侧眼眶痛及上侧牙痛各1例、鼻内或咽部排出干酪样分泌物12例；鼻内镜检查见中下鼻甲肥大14例、鼻息肉4例、中鼻道脓涕16例、鼻中隔偏曲8例。所有患者均行鼻窦冠状位CT或水平位CT检查，显示上颌窦腔密度不均匀增高，窦内呈点状、絮状、斑块状钙化影或散在气体，未见骨质破坏征象。

1.2 手术方法 均采用局部麻醉，鼻内镜下手术：应用Stroz鼻内窥镜及其配套手术器械。用1%地卡因加0.1%肾上腺素液（浓度为10:1）棉片行鼻腔粘膜表面麻醉三次，1%利多卡因行下鼻道、钩突局部浸润麻醉，下鼻道狭窄者先将下鼻甲向内上骨折，合并鼻腔病变者先去除鼻腔病变，再切除钩突、于筛漏斗处扩大上颌窦自然口，开窗至1.2~1.5cm大小或更大，根据病变情况决定是否切除筛泡、开放筛窦及相应病变的鼻窦口；用上颌窦穿刺套管锥子从下鼻道上颌窦穿刺部位刺入上颌窦，并于鼻内镜下扩大穿刺孔直径为1~1.5cm，用不同角度的鼻内镜（0°、30°、45°、70°）从中、下鼻道开窗口仔细观察窦腔病变情况，选择适当的手术器械通过双径路彻底清理窦腔内暗褐色、灰白色干酪样或泥沙样真菌团块，尽量保留窦腔粘膜，生理盐水反复冲洗术腔，术后用凡士林纱条或瑞纳林止血气囊填塞中、下鼻道，24~48h取出填塞物。取出之干酪样物及病变窦腔粘膜送病理检查，结果均为真菌感染、病变窦腔粘膜未见真菌丝。术后2mo内每2wk行鼻内镜复查上颌窦腔冲洗一次，以后每月行上颌窦腔冲洗一次至半年或更长。

1.3 疗效评定 全部患者均经术后随访、换药、清理6mo以上，根据患者自觉症状改善程度、鼻腔常规检查及鼻内镜检查所见，术后6mo按海口标准[2]进行疗效评定。

2 结果

48例患者术后6mo均治愈，术前鼻阻、头痛、流脓涕、涕中带血、鼻腔臭味等症状消失，鼻腔通气畅。鼻腔及鼻内镜检查见：所有患者中鼻道上颌窦口开放良好，无闭锁及狭窄。2例下鼻道开窗口闭锁，余病例下鼻道开窗口开放良好。窦腔黏膜均上皮化，干净，无脓性分泌物及真菌团块残留，窦腔冲洗液清洁，鼻腔黏膜恢复正常。无面部麻木感等并发症发生。

3 讨论

真菌性鼻-鼻窦炎从病理角度分为侵袭性和非侵袭性两大类，临床上以后者多见，致病菌种以曲霉菌多见，占80%[2,3]。可累及各个鼻窦，但大多数局限于单侧上颌窦，本文48例真菌性上颌窦炎中，术后病理检查均证实为非侵袭性上颌窦真菌感染，曲霉菌37例，占77%（37/48），与文献报道相符合。窦腔黏膜病检未见真菌菌丝，这符合非侵袭性真菌性鼻窦炎病理不侵入黏膜的特性。真菌性上颌窦炎的典型症状为涕中带血或回吸涕中带血、鼻臭味、脓涕、头痛、不同程度的鼻塞、少数患者有牙痛、面颊部胀痛或眼眶胀痛等表现；鼻窦CT检查显示上颌窦内不均匀片状、斑点状高密度影或钙化斑，本组患者鼻窦CT未见骨质破坏。真菌性鼻窦炎的诊断主要依赖于典型症状、鼻窦CT扫描及病理检查，术前CT扫描对真菌性鼻窦炎的诊断具有重要的价值[4]。本病应与坏死性鼻息肉和上颌窦癌相鉴别，以免误诊或漏诊，因此术前应仔细阅读CT片，必要时可先在鼻内镜下行活检。

非侵袭性真菌性上颌窦炎的有效治疗方法是手术治疗，通过手术彻底清除病灶、处理鼻腔异常的解剖结构，充分开放、引流鼻窦，术后定期复查，行鼻腔清理、冲洗，防止窦口粘连和闭锁。本病传统经典的手术方式为上颌窦根治术（Caldwell-Luc）,该术式损伤大、患者术后反应重、痛苦大、面部可出现肿痛、上唇麻木等缺点。功能性鼻内镜手术（FESS）具有保留鼻腔鼻窦正常生理功能，又能彻底清除病灶，改善通气引流。随着鼻内镜技术的广泛应用和手术技能不断完善，其基本取代了上颌窦根治术[5]。

鼻内镜下鼻窦手术具有手术视野清晰、损伤小、面部无创伤、保留鼻腔鼻窦正常生理功能等优点；鼻内镜下单纯经中鼻道上颌窦自然口径路行真菌性上颌窦炎手术存在术野死角，不易彻底清除上颌窦底部的病灶；笔者在临床实践中发现，扩大上颌窦自然口符合鼻窦解剖生理特点，但因位置较高，术后近期不利于鼻窦分泌物的引流，鼻窦分泌物的潴留可导致病程延长或病变复发。为有效解决以上问题，本组48例在扩大上颌窦自然口的基础上行下鼻道开窗，利用不同角度的鼻内镜通过中、下鼻道开窗口可清除地观察到上颌窦腔病变，选择适当的手术器械通过双径路彻底清理窦腔内病灶，有效解决了上颌窦底部病灶清理及术后近期鼻窦分泌物的引流，彻底改变了真菌生存的低氧环境，保留上颌窦黏膜的正常生理功能[6]。术后用生理盐水冲洗窦腔非常重要，一方面可清除窦腔内血性分泌物，改善其炎症状态，还可冲出残留病灶。本组患者术后随访6mo，有2例出现下鼻道开窗口闭锁，因术后近期引流充分、上颌窦黏膜已上皮化、中鼻道上颌窦口开放良好，因此对治疗效果无明显影响。总之，鼻内镜下中、下鼻道联合开窗术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎具有手术彻底、创伤小、疗效满意等优点，我们认为是目前治疗该病的理想术式。

[1]邓忠，谭东辉.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌炎的疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008,14（6）：458-459.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜手术疗效评定标准（1997年，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(6):216-218.

[3]刘艳，简雷，梁铃钰，等.真菌性鼻-鼻窦炎的诊断及治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（18）：850-851.

[4]张宜，肖志勇，刘华.鼻内镜双径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[J].福建医科大学学报，2008，42(6):567.

[5]何超，戴熙善，李国义，等.鼻内镜下双径路治疗真菌性上颌窦炎[J].中国内镜杂志，2007,13（12）：1327-1329.

[6]Klossek,Serrano E.Peloquinl,et al Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetommas of paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112-117.