陈学荣教授治疗皮肌炎、多发性肌炎中医辨证思想

赵艳霞，陈学荣

（1.天津市长征医院，天津30120；2.北京大学第三医院，北京100083）

陈学荣教授研究中医数十载，在中西医结合方面造诣较深，其临床经验丰富，治疗各种疾病疗效甚佳，现将陈教授治疗皮肌炎和多发性肌炎的辨证思想总结如下。

1 病因病机

皮肌炎和多发性肌炎在中医文献中尚无明确的记载，根据本病在早期以四肢近端肌肉酸痛、压痛和无力为特征，应归于痹症的范畴。《素问·长刺节论篇》中曾有“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿”之说。《素问·痹论》曰:“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”。认为肌痹的基本特征是全身肌肉疼痛，肌痹不愈，又感受了邪气，病邪就会侵犯脾脏，引起四肢倦怠无力、咳嗽、呕吐涎汁，胸膈上塞满感。当咽喉、食管、肋间肌及括约肌受累时出现发音、吞咽及呼吸困难等证时与脾痹相似。《诸病源候论》认为痹证的病因是：“痹者，风寒湿三气杂致合而成痹。此由血气虚弱，若受风寒湿毒，气血并行肌腠。邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也”[1]。

皮肌炎后期以肌肉萎缩无力为主，类同痿证，《素问·痿论篇》有：“五脏因肺热叶焦，发为痿痹，大经空虚，发为肌痹，传为脉痿……有渐于湿，以水为事，若有所留，居处伤湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”；“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，“五脏使人痿”等记载[1]，指出其发病根本在五脏虚损。《三因极一病证方论·五痿叙述》：“若随情妄动，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精气耗损，荣为失度，发为寒热，……筋骨肌肉痿弱，无力以运动，故致痿躄”[1]。指出劳累过度或过逸，伤及脾肾，气血亏虚，或外邪侵入，或内生痰浊，而成痹成痿。因此本病属于中医痿、痹证的范畴。

根据以上中医理论陈学荣教授认为本病在发病早期，外感风、热、寒之邪，与湿相并，相织为患。患者多素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后热无所化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络、肌肤、关节，郁而热盛，以致出现皮肤红斑、发热等，进而形成热痹。病久由经络伤及脏腑，出现脏腑痹的证侯，其中以心痹较为常见。外感湿热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼伤津耗气，皆令“肺热叶焦”不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。湿热之邪浸淫，使营卫运行受阻，郁久生热，气血运行不畅，筋脉肌肉失润而弛纵不收，成为痿证。脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无力濡养五脏，运行血气，以致筋骨失养、关节不利，肌肉瘦削、从而肢体痿弱不用。素来肾虚，或因房色太过，精损难复，或老役操劳无度，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而产生痿证。久病阴阳气血失调，脏气受损，出现脾肾两虚或阳虚血瘀之证。

2 辨证论治

2.1 急性活动期

2.1.1 热毒炽盛证 证见肌肤瘀热、皮红肌痛、发热、脉数、舌绛苔黄。治以清热解毒、凉血养阴。方用清营解毒汤或清瘟败毒饮；清营解毒汤加减：生玳瑁10g，金银花30g，连翘15g，牡丹皮12g，生地15g，赤芍 10g，白茅根 30g，薏苡仁 30g，赤茯苓 10g，延胡索10g，川楝子10g。清瘟败毒饮加减：板蓝根、炒黄芩、炒牛蒡子各10g，生地、玄参、花粉、石斛各10g，炒黄连、连翘、焦山栀、炒丹皮各6g，赤芍6g，紫草15g，绿豆衣15g。

2.1.2 湿热郁结型证 见不规则发热，倦怠乏力，纳呆，皮肤红肿、疼痛，苔黄腻，脉濡数。治以清热解毒，利湿消肿。方用茵陈蒿汤合萆薢渗湿汤加减：茵陈 30g，山栀子 10g，大黄（后下）10g，黄柏 10g，萆薢15g，薏苡仁 15g，泽泻 10g。

2.2 亚急性期

2.2.1 肺热伤津证 发热，皮疹，肢体软弱无力，咳嗽，咽干，心烦，口渴，尿短赤，便干结，苔薄黄，脉细数。治以清热润燥、养阴生津。清燥救肺汤加减：桑叶 3g，生石膏 30g，沙参 10g，麻仁 10g，阿胶烊化10g，杏仁 10g，麦冬 10g，枇杷叶 10g，甘草 3g。

2.2.2 脾虚湿热证 肌肤微肿酸痛，肢体萎软乏力，面色萎黄，发热，胸脘疲渴，饮食减少，大便溏薄，小便黄少；苔薄黄腻，脉滑数。治以健脾益胃，清热利湿。方用参苓白术散合二妙散加减：党参30g，白术 15g，苍术 10g，茯苓 30g，黄柏 15g，甘草 6g。

2.3 慢性期

2.3.1 气阴两虚证 证见肌肤红斑，酸痛，四肢痿软无力，舌红少苔，脉细数。治以益气养阴。方用益气养阴方加减：黄芪30g，党参 30g，龟板 15g，麦冬15g，北沙参 15g。

2.3.2 气虚血亏证 证见皮肤肌肉萎缩，消瘦，乏力，心悸，自汗，舌淡苔薄，脉细弱。治以养血益气。方用十全大补汤加减：黄芪30g，当归15g，川芎15g，白芍 10g，熟地黄 15g，党参 30g，白术 15g，茯苓15g，肉桂 10g，甘草 6g。

2.3.3 肝肾阴虚证 证见肢体痿软乏力，肌肉萎缩，吞咽困难，舌红嫩苔少，脉细。治以补肝益肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减：熟地黄、锁阳、枸杞子、牛膝、鹿衔草、知母、黄柏、龟版、白芍、干姜、陈皮。

2.3.4 脾肾阳虚型 证见皮损暗红，肌肉酸痛或萎缩，雷诺氏证，苔薄质淡胖，脉沉细濡缓。治以温补脾肾、温阳通络。方药：黄芪30g，党参10g，白术10g，怀山药 15g，茯苓 12g，丹参 10g，鸡血藤 30g，鬼箭羽 15g，乌梢蛇 6g，秦艽 10g，桂枝 15g，仙灵脾10g，鹿角胶 10g。

3 小结

皮肌炎、多发性肌炎是以皮肤、肌肉及小血管炎症为特征的结缔组织疾病。肌肉的病变因发炎及变性所致，可出现疼痛和无力的症状，皮肤可见红斑、肿胀及色素沉着，常伴有关节、心肌等内脏损害。

陈学荣教授研究本病多年，结合临床经验，认为本病病因有六淫侵袭、七情内伤、饮食劳逸、五脏俱损等，早期多由于感受风、寒、湿、热之邪，或素体阳盛阴虚，热从中生，日久毒热内生，而致全身皮肤红斑赤痛、肌肤酸痛无力、触痛明显、身热、口干、咽痛，此时热邪为发病的基本病理因素。另外脾肺气虚是发病的必要条件，脾胃虚弱，气血生化无源，肌肉四肢无力充养，脾运失司，湿浊内生，湿性粘滞，则肌肉酸困无力，久不易除去。肺主气，司皮毛，肺气虚则腠理疏，无力御邪，外邪易于入侵，与内邪相合为病。病久阴阳气血失调，脏气受损，出现气血亏损，气阴两虚等证。

因此本病在治疗上，急性期以祛邪为主，或除湿热、或清肺热，热重者可加用人工牛黄，高热不退常加用羚羊角粉或犀角粉；亚急性和慢性期多见虚证，耗气伤阴，或阴阳五脏俱损，根据“治痿独取阳明”的理论，以及脏腑、气血、阴阳辨证分析，或补脾胃、清胃火、去湿热；或补益肝肾、益气养血、以滋养五脏，或清内热、滋肾阴达金水相生，滋润五脏之效，可酌情重用党参、白术、茯苓、黄芪等品，再根据不同的证型予以辨证论治。

[1]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科技出版社，1987：265-275.