中西医结合诊治皮肤病的探索与心得

赵庆利，蔡瑞康

（解放军空军总医院，北京100036）

笔者自1996年以来，运用中西医结合理念诊治皮肤病，在传统医学与现代医学之间探寻交汇融合之处，并进行了多种尝试与探索，积累了一定的经验与心得，现归纳如下。

1 中西医并重，强调优势互补

中西医学是两个迥然不同的方法理论体系。中医学理论建立于天人相应基础之上，除重视人体是一个整体之外，还重视人体与自然环境的密切关系。中医学强调针对疾病某个阶段的“症”进行综合分析，强调根据个体差异进行治疗。然而，中医是依靠“四诊”获取人体表现在外的异常信息，并以此进行逻辑推理，因此，对疾病的把握存在着主观性和缺少客观量化指标等不足。西医是依靠医学仪器获取在微观层次上的异常信息，通过各种化验、X线、B超等对人体病变局部的组织、细胞、分子结构及功能进行观察及定量测量，进而确定疾病的病位、病因及病性。西医认为同一种病无论表现如何复杂多变，其病因、发病机制、病理变化都有其共同的规律。因此西医对疾病的研究深入、精确、客观，却存在着仅把握局部、仅强调共性等不足。

中西医学存在着各自的优势与不足，也正是这种差异使中西医学相互结合成为必要。中西医结合首先是中西医并重，两种医学在不失去各自特色的前提下，相互参照，相互借鉴，扬长避短，优势互补，从而使我们对疾病本质的认识更加全面，治疗疾病亦更加准确有效。笔者的中医师承制博士导师蔡瑞康曾比喻并预言：中医、西医在临床实践中如同行走的两条腿，仅一条腿走路则慢而趄行，若两条腿行走则快而稳健；皮肤病属慢性迁延、顽固难治之症颇多，故开展中西医结合尤其重要；若想在皮肤病的治疗上有所突破，若想治好更多的皮肤病，中西医结合乃必由之路。

在皮肤病的诊疗工作中，笔者强调两种检查手段共用，两套分析思路并行，两个治疗方案互补。即在诊察疾病时，传统的四诊合参与现代医学检测检查手段共用，既重视望闻问切，又重视做必要的实验室检查如组织病理切片、真菌检查、免疫学指标的测定等，以便获取更全面的信息。在判断疾病时，要宏观与微观、整体与局部、个性与共性双管齐下，既要判定患者的全身状况及现为何“证”，又要确定患者哪些部位发生了什么样的组织、细胞甚至分子、亚分子的改变，既要运用中医学的理论进行逻辑推理，又要应用现代医学知识进行分析，以便从深度、广度一纵一横地认识疾病。在拟定治疗方案时，要既针对“证”，又针对“病”，“证”、“病”同时兼顾，将中西医治疗优势互补地实施，从而提高临床用药的准确性，发挥药物的最大作用，降低药物的毒副反应。笔者认为，中医、西医均不可能包治百病或包治同一疾病的各个阶段，西医有其优势病种及优势阶段，中医亦然，如皮肤结核、真菌、麻风病及皮肤肿瘤等是西医的优势病种，湿疹、银屑病、白癜风、黄褐斑等是中医的优势病种，重症药疹、系统性红斑狼疮、天疱疮等急性发病期是西医的优势阶段，许多皮肤病的慢性期是中医的优势阶段。在确定治疗方案时，要有目的合理地将中西药交替或联合应用，优势互补则事半功倍，反之事倍功半。

同样，在皮肤科外用药物的配制方面，需兼顾中药、西药及其中西医各自的优势，以疗效佳并易为患者所接受二者兼备为原则。将中药提取的有效成分配制成西药剂型的霜剂，如我院抗痤霜主含丹参酮，润肤霜辅含甘草提取物，白斑霜主含白芷提取物等。在中药外用制剂中加入西药促渗剂，如将丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液（含三七总皂苷）混合氮酮或二甲基亚砜用于治疗秃发、病理性瘢痕等。可以说，中西医并重、优势互补的理念可以在临床实践的方方面面中体现出来。

2 中西医结合，避免生搬硬套

笔者有着西学中的经历，在10余年中西医结合诊治皮肤病的尝试与探索中，曾经历过激情面对、迷茫思索、理性看待几个阶段。笔者体会到从临床实践这个实际意义上讲，中西医结合无疑能使我们对疾病的判断及治疗更加全面而又准确，但有一些观点及做法值得商榷。对于西学中医生，笔者强调在中西医学相互结合的尝试中，切记避免死板教条、生搬硬套。

2.1 对“西医诊断+中医治疗”模式的认识 中西医结合不是西医诊断加中医治疗这一简单的融合模式，应该是首先西医辨病诊断、把握共性，然后中医辨证分型、确定个性，最后依据治疗上中西医学各自的优势或仅中药治疗，或仅西药治疗，或中西药联合、交替治疗，一切以临床疗效显著而毒副作用小为最终目的。即便仅采用西药治疗，也应该进行辨证分型，确定所选用的西药是否有悖于中医辨证。如具有抗过敏、扩张血管双重作用的桂利嗪适宜于“血瘀”、“风寒”、“寒湿”之过敏性皮肤病，如风寒型荨麻疹、寒湿型多形红斑；不宜于“血热”、“风热”、“湿热”之过敏性皮肤病，如风热型荨麻疹、湿热型多形红斑。

2.2 关于中西药合用的合理性 中西药联合应用是体现中西医结合优势的重要方法，对于提高疗效，特别是提高一些难治性皮肤病的治疗效果具有一定作用。然而，中西医结合不能与中西药合用划等号。此外，中西药合用是否科学、是否合理、药物之间有无相互作用、是否造成资源浪费，这些都是值得商榷的问题。笔者认为，中西药合用不要盲目，要尽可能地做到优势互补而不是重复叠加。要提倡以人为本，合理地进行中西药合用，疗效好、毒副作用少、费用低才是“硬道理”。对于一名以中西医结合为特色的皮肤科医师来说，有责任和义务在中医、西医、中西医结合的各种选择中为患者提供最佳的治疗方案。

2.3 反对单纯地“微观辨病用药”及“将中药西药化” 中西医结合尝试着在中药的选择中“衷中参西”，应用得合适可以对疾病的治疗更加准确有效。然而，违背了中医学组方遣药的原则，仅从西医微观辨病上考虑，在中药学里找西药，依据中药的有效成分及药理作用、按照西医治疗思路进行“对号入座”式组方，如针对皮肤肿瘤加大量具有免疫抑制作用的中药，对细菌感染加大量具有抑制细菌生长的中药，这不仅删弃了中医治疗特色，其疗效亦不及在中医理论指导下所拟定的组方。这也是西学中医生常常步入的误区。

2.4 客观地看待教科书上的“辨证分型” 目前，中医皮肤病学教科书上的辨证分型方式多为将一种皮肤病分成若干个固定的证型，列举每一证型的症状体征，标明治法，规定出方剂。笔者认为，皮肤病的临床现象复杂多样，难以用几个证候分型去涵盖之；皮肤病的证候是动态变化的，简单的分型难以反映出病情的演变过程。对于西学中医生来讲，要理性地看待书本上的辨证分型，避免临证时按图索骥、对号入座式套用。辨证论治必须具有灵活动态性思维，善于根据病人的体质、发病诱因、病情的演变过程、既往用药情况等综合因素进行分析，以确定病人现阶段所具有的“证”，根据现“证”给予针对性用药，并根据疾病将要发展的方向进行预防。如果单纯套用书本上的分型而施治，往往难以达到满意效果。有言云“读书不能死于句下，尽信书则不如无书”，就是这个道理。

3 中西医渗透，初试“引中西用”

近年来，在中西医结合的运用形式上，笔者逐渐将“衷中参西”转向“引中西用”，初步尝试着将中医学理论与实践知识渗透于西医治疗中。笔者体会到，“引中西用”不仅可以拓展西医的治疗思路，还可避免西医治疗中的一些失误。

3.1 寒证与热证 中医将疾病的性质分类为寒证、热证，将中药的药性分类为寒热温凉。笔者认为，西医辨皮肤病亦应有寒热证之分，由寒冷诱发的皮肤病如寒冷型荨麻疹、冻疮、肢端青紫症、网状青斑、雷诺氏征及多于秋冬季节发病的多形红斑可归属为寒证，而病情急性、进展迅速、尤其是皮损潮红灼热的皮肤病如寻常性点滴状进展期银屑病、急性荨麻疹多属热证。西药也有寒凉温热之分，扩张血管、促进血液循环、改善末梢微循环状态的药物可归属为温热药。“疗寒以热药，疗热以寒药”。寒证性皮肤病使用潘生丁、山莨菪碱、己酮可可碱等扩张血管类温热药治之，常获得较好疗效。

3.2 血瘀证 中医辨为血瘀证的皮肤病病种甚多，其主要治法为活血化瘀。现代医学研究表明，血瘀证多存在着血液流变性降低及微循环障碍；活血化瘀药多具有扩张血管、改善微循环、降低纤溶等作用。应用扩血管类西药治疗许多证属血瘀的顽固性皮肤病，如采用潘生丁治疗青斑性血管炎、郁积性皮炎、慢性荨麻疹，采用己酮可可碱治疗硬皮病，采用山莨菪碱治疗寻常性斑块状银屑病[1]等，常获得比较满意的疗效。

3.3 湿证 中医常以利水渗湿法治疗湿邪为患之皮肤病。现代医学研究表明，利水渗湿药多有利尿作用。采用利尿药如双氢克尿噻、安体舒通治疗湿重性皮肤病，如湿疹、天疱疮、郁积性皮炎，亦可获得较好的疗效[2]。

3.4 实证与虚证 中医将某些慢性感染性皮肤病如毛囊炎、疖病、化脓性汗腺炎分为实证、虚证，对于后者多兼施益气养阴以扶正驱邪。现代医学研究表明，补虚之品多能增强人体免疫功能。对于经抗生素反复治疗无效的属虚证的慢性感染性皮肤病，补虚扶正、施以免疫增强剂如左旋咪唑、锌制剂、卡介苗多糖核酸等，也常常会获得意外的疗效。

3.5 用药准确 在皮肤病治疗中，热证用温热药或寒证用寒凉药均有可能加重病情，中药如此，西药亦然。如山莨菪碱治疗寻常性斑块状银屑病效果显著，而治疗寻常性点滴状进展期银屑病则可使病情加重；桂利嗪用于寒冷型荨麻疹疗效极佳，而用于急性荨麻疹则可使皮损增多。

4 辨病与辨证相结合

中医辨证主要针对疾病某个阶段的临床表现来进行分证。同一种病在不同的个体，或在同一个体的不同阶段有着不同的表现，即具有不同的“证”。“证”不同则机体对治疗的反应性亦不同。许多皮肤病经中医辨证分析可呈现出完全相反的两个证型，如热证与寒证，实证与虚证；“热者寒之”，“寒者热之”，“实则泻之”，“虚则补之”，因此须采取完全不同的治法方可奏效。如中医辨证多形红斑有湿热型、寒湿型之分，前者治以清热利湿，或单用抗组胺药，后者治以祛湿散寒，或需抗组胺药与扩血管药联合应用。疖病有热毒蕴结证与气阴两虚证之分，对于后者治宜益气养阴、扶正驱邪，或采用抗生素与免疫增强剂联合应用才能获得较好疗效。辨证有寒热、实虚不同的皮肤病颇多，如慢性荨麻疹有风热型与风寒型，过敏性紫癜有血热型与脾虚型，皮肤瘙痒症有风湿蕴阻型与血虚风燥型，毛囊炎有湿热型与阴虚型，硬结性红斑有湿热瘀阻型与气血亏虚型……，只有通过中医的辨证分析，实施补泻不一的中药治疗，或合理地选用西药，才能真正地做到“有的放矢”。此外，许多皮肤病在病情演变过程中亦可出现寒与热、虚与实的交错，如湿疹早期多为湿热、风热证，后期多为脾虚、血虚、阴虚证，皮肌炎早中晚期分别可表现为毒热证、寒湿证、气血两虚证，即同一个体患同一种病，却在整个病程中呈现出不同甚至完全相反的证型。由此可见，在西医辨病的前提下结合中医辨证，可以增强我们对个体间疾病的差异及疾病转化的了解，增强对疾病特殊性的认识与把握。

在中医辨证过程中，结合西医对疾病微观层次的认识及实验室定量检测亦非常必要。如红斑狼疮与光感性皮炎均可表现为暴露部位潮红、肿胀，但前者常常伴有全身多系统受累如肾脏、心脏、血液系统损害；如果不进行实验室检验及组织病理学检查，仅仅依据外在的“风热毒”证而进行祛风清热解毒治疗，就会延误红斑狼疮病情。再如无症状体征的艾滋病HIV感染阶段、潜伏梅毒，同为中医“鹅掌风”的手足癣、手足角化性湿疹，此时只能通过辨病、参照实验室检查结果，才能进行有针对性的治疗，尽早治愈疾病。

笔者认为，辨病与辨证相结合实际上是宏观与微观、整体与局部、共性与个性相结合，这样可以从多个角度把握疾病的发生发展规律，使诊疗实践全面而又准确。

5 病证结合，遣方用药

在皮肤病治疗的药物选择上，需既针对“病”,又针对“证”，病证同时兼顾，才能提高临床用药的准确性。

5.1 以病为纲，以证为目，病证结合，同病异治 即首先应用现代医学诊断技术明确疾病的诊断，再采用中医学理论与方法辨证分型，每型按主证及兼证进行论治。如诊断为湿疹，予以清热除湿汤或除湿胃苓汤（赵炳南方）加减，因病在上部“属风热风温”，佐以防风、荆芥等祛风药，病在中部“属气郁火郁”，佐以陈皮、厚朴等行气药，病在下部“属湿火湿热”，重用猪苓、防己等利湿药。再如诊断为带状疱疹后遗神经痛，病在头面部须给予通窍活血汤，病在肋胁部要给予复元活血汤，病在腰腹部则给予少腹逐瘀汤。

5.2 以证为纲，以病为目，证病兼顾，选药精当 即以中医辨证遣方用药为主，结合现代医学对疾病的认识，给予有针对性的中药。笔者认为，证同，治法相同，但选方用药不一定相同；若选药能够从“证”与“病”双“靶点”起效，便能疗效显著。如同为“湿热毒互结”证，在清热祛湿解毒药的选择上，带状疱疹宜选用板蓝根、大青叶、薏苡仁等具有抗病毒作用的中药，脓疱疮常选用蒲公英、金银花、蚤休等具有抗菌消炎作用的中药，湿疹则选择黄芩、马齿苋、苦参等具有抗过敏作用的中药。再如血热型银屑病治以清热凉血解毒，若发病以扁桃体炎为诱因，宜加连翘、金银花、野菊花等具有抗细菌作用的清热解毒药，若以上呼吸道感染为诱因，宜选板蓝根、大青叶等具有抗病毒作用的清热解毒药。

5.3 病证同时或先后为纲，中西药联合或交替应用若病证同为主要矛盾，则遣方选药中需病证兼顾，中西药联合应用。如湿疹治以清热除湿汤或除湿胃苓汤加减，若伴剧烈瘙痒可加用抗组胺药，以有效地阻断对疾病向愈不利的搔抓行为。同时，病有轻重缓急，“急则治其标，缓则治其本”。当病情在某个阶段以病的表现为突出时，应重点解决病的问题，若以证的表现为突出时，应重点解决证的问题。病证先后为纲，中西药交替应用，就是依据矛盾的主次和矛盾的转化进行施治。如重症药疹、系统性红斑狼疮、天疱疮的急性发病阶段，因疾病对人体的损害极大甚至危及生命，应以治病为主，优先给予足量的糖皮质激素以控制病情。因长期应用大剂量激素可导致多种严重的毒副作用，待病情稳定后用药重点应转向中医的辨证治疗。

5.4 舍病从证，舍证从病，病证取舍以效宏为原则对于某些证同而病不同的皮肤病，如果中医的辨证治疗较西医的辨病治疗效果更佳，应舍病从证，根据证型施治。如湿疹、特应性皮炎、传染性湿疹样皮炎、自体敏感性皮炎均可表现为湿热并重，均可予以清热除湿汤加减治疗。对于某些感染性皮肤病如蜂窝织炎、皮肤结核、麻风、淋病、梅毒等，因此类皮肤病治疗的优势是西医，应舍证从病，给予西药抗感染治疗。

5.5 无证从病，无病从证，一切以患者身心健康为目的 无证从病是指通过中医的望闻问切无法感知证侯信息，无从辨证，但实验室检查却存在着客观指标的改变，此时应辨病治疗。如潜伏梅毒给予苄星青霉素等驱梅治疗。无病从证是指患者有明显的自觉症状，辨证依据充分，但却不能给予明确的西医诊断。如患者“自感体肤之内，如蚁走虫行，淫淫作痒，犹如循经走窜，行止有序”。中医辨证此乃卫外失固，风邪乘入，治宜固表御风，方选玉屏风散合荆防方（赵炳南方）加减。笔者认为，作为一名医生不要给患者妄下“无病”的结论，要本着对患者高度负责的态度，对患者进行详细的实验室检查及中医辨证分析，不仅要重视疾病的病理变化，还要关注患者的心理健康，从病从证上，从身体与心理上对患者进行全面的分析与治疗。“有病无证”者“无证从病”，此为西医的治疗优势，可采用西药治疗。“有证无病”者“无病从证”，此为中医的治疗优势，通过中医的辨证施治往往能获得较好的疗效。

[1]赵庆利，丰绍祥，蔡瑞康，等.复方丹参注射液、山莨菪碱、川芎嗪加低分子右旋糖酐治疗银屑病疗效对比观察[J].中华皮肤科杂志，2001，34(1):69.

[2]赵庆利，王毅侠，史飞，等.双氢克尿噻安体舒通辅助治疗皮炎湿疹类皮肤病临床疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2004，18(8):471-472.