两种腺样体检查方法诊断儿童腺样体肥大程度的比较

周 艾，黄 群

(南京医科大学附属南京儿童医院，江苏 210008)

腺样体又称咽扁桃体，出生后即已发育，6～7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩，成年后完全消失或仅有少许残余。若因某种原因持续肿大，影响临近器官及身体健康，则称为腺样体肥大。因腺样体位置隐蔽不能直视，且儿童患者无法配合鼻咽部指检和间接鼻咽镜检查，诊断需要借助于影像学检查或鼻内镜、电子鼻咽镜、纤维鼻咽镜等检查。鼻咽部X线侧位片检查是传统的检查方法，经济实用，但常受测量点、体位、曝光时机等因素影响而出现A/N值不准确的现象。CT、M R扫描可弥补平片的不足，但价格昂贵，也不够直观。鼻内镜检查可以在直视下观察腺样体，但患儿不合作时容易导致鼻部较严重的损伤，不宜作为常规术前检查。电子鼻咽镜检查图像更清晰，具有放大功能，便于录像、拍照和保存图像，且检查痛苦小。临床上常用鼻咽部X线侧位摄片和经鼻电子鼻咽镜检查作为术前检查。作者以术中经口鼻内镜检查腺样体大小的程度作为标准，以与之比较的方法分析患儿术前的鼻咽部X线侧位片和电子鼻咽镜检查结果，比较两种诊断方法在腺样体肥大诊断上的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2008年 10月至2009年10月收治的207例鼾症病例，其中168例行腺样体切除术，39例未行腺样体切除，207例均切除扁桃体;男 122例，女85例，年龄2～14岁，平均(5.9±1.1)岁。皆有睡眠时打鼾，伴有或不伴有张口呼吸、憋气及鼻塞，伴腺样体面容21例，伴耳闷听力下降32例，伴非特异性行为改变如身材矮小、体质量偏低、食欲缺乏29例，注意力不集中、多动症25例。常规检查:207例均为扁桃体Ⅱ～Ⅲ度。其中56例行PSG检查，诊断为OSAHA轻度3例，中度33例，重度20例。26例并发鼻窦炎，均经鼻窦CT扫描证实，其中单、多组鼻窦炎19例，全组鼻窦炎7例。32例并发分泌性中耳炎，其中双耳11例，单耳21例。纯音听阈检查:轻度传导性聋37耳，中度传导性聋6耳。语言平均听阈(PTA)为(24.0±3.7)d B。声导抗检查鼓室压图:28耳为“B”型图，15耳为“C”型图。均于术前行鼻咽部X线侧位摄片和电子鼻咽镜检查。

1.2 检查方法

1.2.1 鼻咽部X线侧位摄片检查 根据A/N值来确定腺样体大小(分层)[1]:(1)轻度(生理性肥大)。A/N＜0.60。(2)中度。A/N为 0.61～0.70。(3)重度(病理性肥大)。A/N＞0.70。

1.2.2 电子鼻咽镜检查 使用Pentax公司生产的电子鼻咽镜及配套的电脑图文系统，根据腺样体阻塞后鼻孔程度，将腺样体分为4度[2]:＜25%为Ⅰ度，25%～50%为Ⅱ度，＞50%～75%为Ⅲ度，＞76%～100%为Ⅳ度。Ⅲ度及Ⅲ度以上伴有临床症状者即可诊断为腺样体肥大。

1.2.3 鼻内镜检查 使用美国Stryker公司生产的70°鼻内镜及电视成像系统，在全麻术中经口观察腺样体，腺样体分度采用与电子鼻咽镜检查相同的标准[2]。

1.3 研究方法

1.3.1 电子鼻咽镜和鼻咽部X线侧位片(A/N值)检查结果比较 分别计算电子鼻咽镜和鼻咽部X线侧位片(A/N值)检查与鼻内镜检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率、阳性似然比、阴性似然比、YI指数等。鼻内镜检查为Ⅰ、Ⅱ度患者，即诊断为腺样体正常，Ⅲ、Ⅳ度者诊断为腺样体肥大;电子鼻咽镜检查采用同样的标准诊断;鼻咽部X线侧位片检查A/N≤0.60者诊断为腺样体正常，A/N＞0.6诊断为腺样体肥大。阳性为腺样体肥大，阴性为腺样体正常。

1.3.2 分层比较 全部病例按鼻内镜检查结果分为三层，因鼻内镜下腺样体Ⅰ、Ⅱ度在本研究中的诊断意义相同，为便于与A/N值比较，将腺样体大小为Ⅰ、Ⅱ度者分为轻度层，Ⅲ度者分为中度层，Ⅳ度者分为重度层。电子鼻咽镜检查结果也用同法分层。以鼻内镜检查结果为标准，将鼻咽部X线侧位片及电子鼻咽镜检查结果，分别与鼻内镜检查结果进行对照，比较两组分层之间的差别。

1.4 统计学处理 应用四格表进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术中用70°经口鼻内镜检查腺样体，肥大腺样体压迫咽鼓管圆枕62例，腺样体生长进入后鼻孔56例。行扁桃体切除术后均无明显并发症，术后随访1个月。打鼾、憋气症状消失159例，改善47例，无改善 1例;鼻部症状体征改善21例，无改善5例;耳部症状体征改善 25例，无改善7例。

电子鼻咽镜、鼻咽部X线侧位片检查对腺样体的判别结果比较见表1。鼻咽部X线侧位片、电子鼻咽镜检查评价指标比较见表2。腺样体的电子鼻咽镜、鼻咽部X线侧位片与鼻内镜检查分层情况比较见表3。

表1 电子鼻咽镜、鼻咽部X线侧位片检查结果比较(n)

表2 鼻咽部X线侧位片、电子鼻咽镜检查评价指标比较

表3 腺样体鼻咽部X线侧位片、电子鼻咽镜与鼻内镜分度异同比较(n)

3 讨 论

腺样体肥大是儿童OSAHS、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、下呼吸道感染及肺心病等的病因及重要相关因素[3-6]。肥大的腺样体和扁桃体导致咽腔缩小、吸气时阻力增加是儿童OSAHS的重要病因;局部藏匿的细菌易诱发鼻腔炎症，鼻、鼻窦黏膜纤毛和黏液毯的活动减弱易引起鼻窦感染，鼻后滴漏又刺激腺样体导致两者相互影响迁延不愈[7];咽鼓管咽口受压、阻塞致咽鼓管和中耳腔引流障碍，咽鼓管的逆行性感染，后鼻孔阻塞、通气障碍致咽鼓管逆流，腺样体释放炎性递质致咽鼓管和中耳黏膜水肿都是分泌性中耳炎的致病因素。

有研究认为儿童腺样体肥大一经确诊应给予早期干预，以改善症状，利于慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎等并发症的转归。手术切除肥大的腺样体对儿童OSAHS的治疗[8]、儿童慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎的转归都有重要影响[9]。手术切除腺样体和扁桃体对超体质量的 OSAHS患儿也有较理想的疗效[10];另一方面，也有研究显示儿童腺样体普遍超过基线水平，但不一定造成上气道堵塞，电子鼻咽镜检查Ⅲ度以下患者，由于后鼻孔、鼻咽腔都还有呼吸气流，除非其他病因共存，否则不引起上气道阻塞，治疗上以去除其他病因为主，无需施行腺样体摘除术[11-12]。选择治疗方式必须先判断腺样体肥大程度。

目前术前评价腺样体大小的方法很不一致。有学者推荐应用纤维内镜检查整个上呼吸道并直接观察腺样体[13]，也有不少学者赞成应用影像学检查，如X线侧位片A/N值[1]、Fujioka法鼻咽部M R扫描测量[14]、A/N值和PAS评测腺样体等，均各有利弊。

本研究比较了临床最常用的鼻咽部X线侧位摄片和电子鼻咽镜检查。以鼻内镜检查作为比较的金标准，因之符合“外科学中的手术确诊”的要求，且在全身麻醉下不受检查时间及体位限制，可以充分观察腺样体大小、形态及与邻近结构的解剖关系。在腺样体正常与否的诊断上，电子鼻咽镜检查的灵敏度、特异度、正确率都高于鼻咽部X线侧位片检查，前者的检出能力更强;前者的阳性、阴性预测值大于后者，其诊断结果与金标准诊断结果符合率更高;前者的阳性似然比明显高于后者，假阳性率低，而阴性似然比明显低于后者，假阴性率低，Youden指数两者都大于0，说明此诊断试验有临床应用价值。总的来说用电子鼻咽镜进行全或无的筛选准确性更高，应尽量优先采用。电子鼻咽镜检查在轻度和中度层相同率均高于鼻咽部X线侧位片检查，差异有统计学意义(P＜0.05)，但在重度层差异无统计学意义(P＞0.05)。说明电子鼻咽镜检查对腺样体的分层在轻度和中度层更接近实际情况，在重度层与鼻咽部X线侧位片检查差别不大。电子鼻咽镜检查在腺样体分度的诊断上也更有价值。故临床上，采用鼻咽部X线侧位片检查腺样体的病例，诊断为腺样体轻、中度肥大者应建议进行电子鼻咽镜检查，以更为准确地判断腺样体的肥大程度;诊断为腺样体重度肥大的患儿可以不再行电子鼻咽镜检查，以节省开支，减轻患者痛苦。

作为术前检查，电子鼻咽镜检查还可以观察鼻咽部结构及黏膜的细微改变，以及鼻咽部X线侧位片很难显示的腺样体的形态及其与咽鼓管圆枕、后鼻孔等鼻咽部重要结构的关系。但并非所有临床症状可疑的患儿都有条件进行电子鼻咽镜检查，随着影像技术的发展，CT扫描也能够观察咽隐窝、咽鼓管咽口及后鼻孔压迫阻塞的状况[15]，三维重建、动态C T电影扫描在鼻咽部检查中的运用都值得期待。在临床工作中，需要兼顾可靠和易实施两方面的要求，根据患儿具体情况选用恰当的腺样体检查方式。

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