胰头癌63例临床病理分析

李超，戚峰，刘彤

胰头癌63例临床病理分析

李超，戚峰，刘彤

目的：探讨接受外科治疗的胰头癌患者的临床病理特点。方法：回顾性将根治性切除与姑息性切除手术病例进行对照，对其年龄、性别、症状、体征、围手术期情况、肿瘤标记物检查、临床病理、手术并发症、手术切除率、生存率及其影响因素进行分析。结果：63例中，52例（91.2%）获得随访，根治组中位生存时间（13.8个月）明显高于姑息组（6.2个月）（P＜0.05），姑息组（6.2个月）与非手术组（5.4个月）无明显差异（P＞0.05）；根治组患者导管腺癌发生率与姑息组比较有显著差异（P＜0.05）；T1期患者切除率高于T4期（P＜0.01），CA19-9数值与胰头癌可切除率无明显相关（P＞0.05）。结论：手术是提高胰头癌患者生存率的重要手段，具有不同临床分期的胰头癌病人手术切除率及术后生存期具有显著差异。CA19-9可作为胰头癌常规的筛查方法，但与疾病进展程度无关。

胰头癌；外科；病理；治疗

胰头癌约占胰腺癌的70%～80%，是一种严重影响生命的恶性疾病，是消化系统中常见的恶性肿瘤之一。近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势，我国近30年来增长3～7倍，是死亡率最高的十大恶性肿瘤之一。本研究对我院2005—2009年收治的63例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共63例，男35例，女28例；年龄49～75岁，平均（66.2±7.4）岁。根据治疗方式分为手术切除组22例，姑息组29例和未手术组12例。基本资料比较详见表1。

表1 51例胰头癌患者围手术期情况比较

1.2 影像学检查全部行超声检查，根据初查结果选择CT、MRI或ERCP等进一步确诊。基本资料比较详见表2。

1.3 手术方法全身麻醉，根据肿瘤的浸润范围及患者的全身情况，分别施行根治性切除手术或姑息性手术。切除手术包括经典的胰十二指肠切除术（Whipple）15例，合并血管切除的扩大胰十二指肠切除术2例，保留幽门胰十二指肠切除术3例，全胰切除术2例。姑息手术包括剖腹探查术6例，胆囊或胆总管空肠吻合术12例，单纯胆管引流术4例，胃空肠吻合术5例。非手术治疗组均予化疗，化疗药物为5氟尿嘧啶、吉西他滨、奥沙利铂等。

表2 51例胰头癌患者影像学检查情况

1.4 统计学分析采用SPSS 15.0统计软件进行分析，两组均数比较采用Studentt检验，计数资料采用构成比和率表示，其比较采用χ2检验。中位生存率的比较采用log-rank法进行生存分析。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 症状及体征两组之间的腹痛、消瘦、胃肠道症状构成比差异无统计学意义（P＞0.05），皮肤瘙痒的构成比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。2.2肿瘤分期按照肿瘤大小分为4期：T1期直径2 cm，T2期直径2.1～4.0 cm，T3期4.1～6.0 cm，T4期6.1 cm及以上。

手术切除率随肿瘤直径的增大而降低，T1期的肿瘤切除率为100%，而T4期的切除率仅为16.7%。两两比较表明，T1的切除率显著高于T4期（P＜0.01），T1期与T2期无明显差异（P＞0.05）,T1期与T3期相比有显著差异（P＜0.05），T2与T3期之间无显著差异（P＞0.05）。详见表4。

表3 根治组和姑息组患者的症状及体征（n，%）

表4 肿瘤大小与手术切除率的关系（n，%）

2.3 肿瘤姑息切除的原因51例手术病例中有29例因肿瘤浸润血管、肿瘤固定、肝转移、腹主动脉旁淋巴结或肝门部淋巴结转移，以及全身情况差等原因，改行姑息手术，其中合并血管浸润12例（41.3%），合并肿瘤侵犯腹后壁造成肿块固定6例（20.7%），合并肝转移、腹主动脉旁淋巴结或肝门部淋巴结转移8例（27.6%），合并全身情况差等原因3例（10.3%）。

2.4 临床病理分型根治组与姑息组胰头癌病理类型的关系见表5，其中根治组患者导管腺癌发生率与姑息组比较有显著差异（P＜0.05）。根治组患者病理恶性程度较姑息组患者低，提示不同病理类型的胰头癌具有明显不同的预后。

表5 两组患者的临床病理分析

2.5CA-199数值与手术切除关系两组中CA-199的阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

2.6 预后本组63例中56例（88.9%）获得随访，随访时间为6～60个月，其中根治组22例，全部获得随访，中位生存期为13.8个月。姑息组29例中27例获得随访，中位生存期为6.2个月。非手术组12例中7例获得随访，中位生存期为5.4个月。根治组生存时间明显高于姑息组（P＜0.05），而姑息组与非手术治疗组生存时间无明显差异（P＞0.05）。

2.7 术后并发症及致死原因51例切除病例中有3例术后因严重并发症而在术后30 d内死亡，死亡率为5.9%。并发症主要有胰瘘2例，胆瘘1例，胃肠道功能紊乱12例，腹腔感染3例，腹腔出血2例，切口感染4例，肺部感染5例，低蛋白血症18例。

表6 两组患者CA-199数值关系

3 讨论

胰头癌的病因至今尚不清楚，目前认为主要与吸烟、饮酒、糖尿病、饮食、环境和遗传等多种因素有关。虽然上腹痛、黄疸、消瘦、消化不良是该类肿瘤的常见临床表现，但真正具有诊断意义的是黄疸。部分病人因黄疸去传染病院就诊，甚至按急性黄疸性肝炎治疗，待黄疸转深后才转至外科治疗。相反，无黄疸并不能除外胰头癌，特别是胰钩突部癌，出现黄疸较晚，如能及早发现，病人可无黄疸。因此，等胰头癌出现明显的临床症状，大部分已属中晚期，很难能做到早期诊断。对高危人群应经常进行有关检查，影像学检查如B超、CT、MRI、PTC、ERCP，实验室及肿瘤标记物检查如CA199、CEA、血清胆红素定量等，有助于早期发现。

本组资料显示，长期吸烟史者44.4%，长期饮酒史者23.8%，合并糖尿病病史者25.4%，胰腺炎及其他伴发疾病（包括胆囊炎、胆结石、肝炎和胃炎等）者9.5%。虽然这些因素不能肯定与胰头癌的发病有直接因果关系，但对于存在这些因素的人群，可看作是胰头癌的发病高危人群，要提高警觉，形成安全健康的生活方式，定期体检，以达到胰头癌早期诊断。

CA19-9是目前临床上最敏感、最有诊断价值也是应用最多的一种胰腺肿瘤相关抗原，许多研究表明，CA19-9诊断胰腺癌敏感性较高，但特异性不高，容易出现假阳性。当无症状人群的血清CA19-9升高时，只有低于1%的人最终诊断为胰腺癌。尽管CA19-9筛查胰腺癌的敏感度较高，但是由于阳性预测值很低，检测无症状人群血清CA19-9以筛查胰腺癌的有效性较低[1]。CA19-9水平大于100 kU/L，诊断胰腺癌的准确性大于90%。CA19-9同时可用来判断预后及治疗过程监侧。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌病人的生存期有关[2]。

本研究发现，CA19-9数值与胰头癌进展程度无关，不能用于评价疾病的严重程度，只可用于胰头癌高危患者的首选筛查方法。

手术切除是胰腺癌患者获得长期生存的唯一机会，但由于肿瘤的发展速度快，局部浸润和转移早，手术切除率较低。国内报道的手术切除率在10%～30%。片面追求手术切除率不能改善远期生存率，但保持较高的手术切除率是进行根治性切除的基础，在提高手术切除率的基础上能进一步改善手术技巧增加区域淋巴结廓清，减少肿瘤的局部复发和转移，最终达到提高生存率的目的。另外，肿瘤切除后病人的生活质量也会有明显的改善。因而，提高手术切除率仍是胰腺外科领域中的一个重要课题。

胰头癌由于特殊的解剖部位，发生血管浸润和肝脏转移的几率较高，对肿瘤的彻底切除产生了很大的影响。本组姑息手术组中肿瘤难以切除的局部原因主要是肿瘤直径、血管浸润腹后壁、浸润导致肿瘤固定，其他原因包括患者的全身情况差、肝转移、腹主动脉旁淋巴结或肝门部淋巴结转移等。其中肿瘤过大、后腹膜浸润导致肿瘤固定与未能早期诊断、早期治疗有很大关系，而血管浸润则是造成手术中切除困难的一个最常见最主要的原因。

影响胰腺癌术后生存率的因素包括肿瘤直径、淋巴结转移、切缘浸润、肿瘤组织学分型、肿瘤细胞DNA含量、术中输血量等多种因素[3]，争取提高早期检出率，提高小胰癌的发现率，可大大提高手术效果。而淋巴结转移和切缘浸润则与外科手术有直接的关系[4]。

本组资料发现，姑息性手术及非手术方法的干预对于改善患者生存质量具有一定的价值，但从延长病人生命的角度看，姑息性手术者并不优于非手术干预者。从手术患者的临床病理分型比较，根治组患者病理恶性程度较姑息组患者低，提示不同病理类型的胰头癌具有明显不同的预后。因此，在胰头癌的临床研究中应注重病理因素。

手术切除率随肿瘤直径的增大而降低。T1期的肿瘤切除率为100%，而T4期的切除率仅为16.7%。T1的切除率显著高于T4期，T1与T2无明显差异,T1与T3相比有显著差异，T2与T3期之间无显著差异。提示不同临床分期患者手术切除率以及术后生存期具有显著差异。

胰头十二指肠切除术后主要并发症包括胰瘘、胆瘘、胃肠功能紊乱等[5]。其中胰外瘘的发生率高达5%～25%，占并发症发生率的75%，而且胰瘘致死率在20%～50%，是导致手术后死亡的主要原因[6]。本组资料中51例切除病例中有3例于术后30 d内死亡，死亡率为5.9%。并发症主要有胰瘘、胆瘘、胃肠道功能紊乱、腹腔感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、低蛋白血症。对出现术后并发症的患者，主要采取了以下措施:⑴加强围手术期的处理，改善患者的营养状况和纠正水、电解质紊乱；⑵术后给予H2-受体阻滞剂以减少胃酸分泌,防止急性胃黏膜损害;⑶抗菌药物的合理应用,减少广谱抗生素引起肠道菌群紊乱及二重感染问题;⑷重症监护,对大手术造成的全身炎症反应综合征的早期发现、诊断和干涉。本组所有出现术后并发症患者经治疗后均痊愈，周期为2周到3个月。

提高胰头癌患者的生存率一直是胰腺外科的工作重点，手术是提高胰头癌生存率的重要手段，不同病理类型的胰头癌具有不同的临床行为，因此在胰头癌的临床研究中应注重病理因素。具有不同临床分期的胰头癌病人手术切除率及术后生存期有显著差异，在胰头癌的外科治疗中应根据患者具体情况选择手术方式，在保证手术安全的前提下严格规范手术适应证，是提高术后生存率的基础。CA19-9可作为胰头癌常规的筛查法，但与疾病进展程度无关。

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（收稿：2010-01-22修回：2010-04-26）

（责任编辑孔棣）

Clinical Pathologic Analysis of 63 Casesof Carcinoma of Head of Pancreas

Li Chao,Qi Feng,Liu TongDepartment of General Surgery,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300052),China

ObjectiveTo explore the clinicopathological characteristics of operated patients with carcinoma of head of pancreas.MethodsRetrospective studies were done on radical resection and palliative resection cases for comparison on their age,sex,symptoms,signs,perioperative situation,tumor marker examination,clinical pathology,and surgical complications.And the surgical resection rate,the postoperative survival and the influencing factors were analyzed.Fifty-two cases were followed-up.ResultsThe survival time of surgical radical resection group was significantly higher than that of palliative group(P＜0.05).There was no difference on survival time between palliative group and non-operative group(P＜0.05).T1 curative rate was higher than that in patients with T4 period(P＜0.01),the curative rate of phase I was higher than that of phase IV,CA19-9 value and the resectability of pancreatic head cancer showed no significant correlation(P＜0.05).CA19-9 was not related to the curative rate.ConclusionsSurgery is the primary treatment to improve the survival rate of carcinoma of head of pancreas.With different clinical stages,there are significant differences on curative rate and postoperative survival.For patients with carcinoma of head of pancreas CA19-9 can be used as a routine screening method,but has no relation to the extent of disease progression.

carcinoma of head of pancreas,surgery,pathology，treatment

R735.9

A

1007-6948(2010)04-0414-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.007

天津医科大学总医院普外科（天津300052）

戚峰，Tel：13752115987，E-Mail：qf@medmail.com.cn