静脉滴注人免疫球蛋白辅助治疗重症肺炎的疗效观察

裴保香，吴润东，董圣惠（.解放军总医院药品保障中心，北京市00853；.大理医学院，大理市67000）

重症肺炎是呼吸系统疾病中常见的危重病，严重威胁患者的生命[1]。如果感染后抗炎及其他辅助治疗措施不得力，且广谱抗菌药物的应用不能有效预防炎症失控，最终将会出现多器官功能衰竭综合征（moltiple organ failure syndrome，MOFS），从而导致死亡。炎症失控不仅是细菌、毒素等直接损伤的结果，同时还是由于机体防御机制过度激活而引起自身破坏的结果。因此，使用抗炎症介质，阻断或减轻过度反应导致的自身破坏、防止组织细胞损伤，有可能成为治疗重症肺炎的有效措施[2]。在大量的抗炎症介质中，静脉滴注人免疫球蛋白（IHIG）是近年来受临床欢迎的一种辅助治疗重症肺炎药物，为观察其疗效，笔者调查了我院应用IHIG佐治重症肺炎的患者44例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

按中华医学会呼吸病学分会2006年的重症肺炎诊断标准选择患者：（1）意识障碍；（2）呼吸频率每分钟30次以上；（3）氧分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300，需要机械通气治疗；（4）动脉收缩压＜90 mmHg；（5）并发脓毒性休克；（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；（7）少尿，尿量＜20 mL·h－1或＜80 mL·4 h－1，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺部感染，且上述临床表现出现≥1项者即可诊断为重症肺炎[3]。

1.2 一般资料

所选病例均为我院2008年1月～2010年4月住院的重症肺炎患者，符合入选条件的有84例。其中，治疗组44例，男性26例，女性18例，年龄18～80岁，平均（57±15.2）岁；合并糖尿病2例，高血压8例，肾功能障碍6例，肝功能障碍2例，肺结核3例，骨折2例，类风湿性关节炎1例，H1N1流感1例，其余19例无基础疾病。对照组40例，男性29例，女性11例，年龄30～89岁，平均（59±12.8）岁；合并糖尿病4例，高血压9例，肾功能障碍1例，骨折1例，H1N1流感1例，其余12例无基础疾病。2组患者年龄、性别、基础疾病数量和病情程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

2组患者均常规给予吸氧、排痰、抗感染，同时保持水电解质平衡等基础治疗[4]。治疗组在1周后疗效不佳时，加用IHIG静脉滴注，治疗3～7 d后，继续基础治疗7～14 d。将治疗组患者分为A、B亚组。治疗A组：加用100～200 mg·kg－1·d－1IHIG。治疗B组：加用201～500 mg·kg－1·d－1IHIG。2组均初始经验性给予抗感染药物，再根据药物敏感性试验结果及时更换敏感药物。

1.4 肺部感染评分（CPIS）标准

CPIS概念是Pugin J等人[5，6]于1991年首次提出，它是对体温、白细胞计数、气管分泌物、PaO2/FiO2、胸部X胸片、肺部浸润进展及气管吸入物微生物培养等指标的综合评分，最高为12分，分数越高，则感染程度越重。Pugin J等人制定了评价肺部感染的国际通用表格，详见表1。本研究对重症肺炎用药前1～3 d及用药后3～7 d的体征情况进行感染评分，以感染评分数值变化评价IHIG对重症肺炎的治疗作用。本文参照CPIS标准并采用陈道军编制的CPIS计算机软件系统，分别计算各组评分，然后相加得出CPIS总分并建立数据库。

表1 临床CPIS评分表Tab 1 The table of clinical pulmonary infection score

1.5 疗效评定标准

参照2007年中华医学会呼吸病学协会颁布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》并结合我院临床医师判定重症肺炎的临床疗效标准，评价静脉滴注IHIG的临床疗效。显效：在初始治疗7 d内，症状和体征消失，白细胞计数正常，痰细菌培养转阴，X线胸片显示肺炎性病灶基本消失；有效：体温正常，症状及体征基本消失，白细胞计数正常，痰培养病原菌转阴，肺部X线胸片显示炎症大部分吸收；无效：初始治疗7 d内症状无改善或一度改善又恶化，体温正常或高于正常，症状及体征无改变或加重，白细胞计数高于正常，X线胸片肺部炎症无改变或加重；死亡。有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗后，2组患者临床疗效比较，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，详见表2。

表2 2组临床疗效比较（n，%%）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（n，%%）

治疗3～7 d后，组间退热时间、咳嗽咳痰缓解时间、痰菌转阴时间、X线胸片显示炎症吸收时间及病死率比较见表3。

表3 2组患者症状体征缓解时间与病死率比较（d，±s）Tab 3 Comparison of relieve time of clinical symptoms and mortality between 2 groups（d，±s）

与治疗A组比较：＊P＜0.05；与对照组比较：＃P＜0.05vs subgroupA：＊P＜0.05；vs control group：＃P＜0.05

病死率/%6.8 6.8 6.8＃18.2观察项目治疗A组治疗B组治疗组对照组退热时间4.83±1.94 4.50±1.58 4.60±1.82 6.20±1.30咳嗽咳痰缓解时间9.80±4.43 6.80±4.80＊7.80±4.75＃10.62±2.38痰菌转阴时间10.66±4.04 7.71±2.62＊8.91±3.21 9.25±1.50 X线胸片炎症吸收时间5.50±1.51 4.05±1.14 8.37±3.64＃10.00±6.37

由表3可见，治疗3～7 d后，治疗B组的咳嗽咳痰缓解时间、痰菌转阴时间与治疗A组比较，均有显著性差异（P＜0.05）。治疗组的咳嗽咳痰缓解时间、X线胸片的炎症吸收时间、病死率与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 治疗前后CPIS评分变化

对2组进行CPIS评分，治疗组使用IHIG后，平均分值显著下降，与用药前比较，有显著性差异（P＜0.05），详见表4。

表4 2组临床肺部感染评分比较（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

表4 2组临床肺部感染评分比较（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

组别治疗组对照组用药后3～7 d 3.5±2.1 3.8±1.7例数/n 44 40用药前1～3 d 5.9±2.1 5.3±1.6

2.3 不良反应

治疗过程中，未见与药物关联的不良反应发生。治疗前、后患者尿常规和肝肾功能均未发现异常变化。

3 讨论

本研究治疗组总有效率明显优于对照组，提示IHIG在重症肺炎辅助治疗的临床应用中疗效确切。其它抗炎症介质，如单克隆抗体、非类固醇抗炎药、类固醇抗炎药、小剂量肝素和吸入一氧化氮（NO）对重症肺炎的治疗作用褒贬不一。单克隆抗体正处于临床试验阶段；非类固醇抗炎药中仅有布洛芬被美国食品药品监督局批准可在儿童抗炎时使用，以防止肺损伤，减少急性呼吸窘迫综合征的产生；吸入NO需要与呼吸机连用，并要求能准确控制NO流量和检测NO浓度，以便掌握最低有效浓度；小剂量肝素国外采用超微量皮下注射早期阻断，国内应用较少，鲜有研究；类固醇抗炎药为现在较常用的抗炎症介质之一，但其副作用较大，甚至会导致股骨头坏死，应慎重使用[2]。

IHIG是由人体淋巴系统的B细胞产生的蛋白，是人体免疫系统的主要效应分子，是特异性抗炎起反应的抗体。IHIG的生物学功能主要是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节。IHIG静脉滴注后15 min可达峰值，24 h内约降低峰值的20%～30%，第3天末降低至50%，以后3～4 d约递减10%，t1/218～32 d，有文献报道重症肺炎剂量可视病情为200～500 mg·kg－1·d－1，每日或隔日使用，连用3次[2]。

严重肺部感染初始抗感染治疗非常重要，一旦出现炎症失控时，就必须加用有效的抗炎措施。研究显示，IHIG不仅能使重症肺炎患者咳嗽咳痰缓解时间、痰菌转阴时间、炎症吸收时间明显缩短，而且能降低病死率。另外，通过表2可以看出，治疗B组患者X线胸片显示炎症吸收缓解时间较治疗A组缩短，由此说明，重症肺炎大剂量应用IHIG对预防炎症失控的能力比小剂量强。

CPIS最早应用于肺部感染的抗生素的调整及预测呼吸机相关性肺炎的预后，是一项综合了临床、影像和微生物学标准等来评估感染严重程度的评分系统。本研究显示，治疗组在应用IHIG后平均分值较应用前显著降低。由此可以推想，重症肺炎患者进行肺部感染评分可以作为判定疗效的一项依据。

重症肺炎是严重的感染所致，细菌及内毒素等侵入人体内，内毒素激活吞噬细胞等炎症细胞，释放大量炎症介质，产生的全身炎症反应及进而导致的MOFS是机体防御过度激活引起自身破坏的结果，而不是细菌、毒素等直接损伤的结果[7]。基于对严重感染的认识，重症肺炎治疗再局限于控制感染的治疗，就会使得重症肺炎很难达到理想的治疗效果。本研究表明，密切观察病情，早期综合治疗，辅助使用IHIG，能在一定程度上缓解患者的临床症状，降低病死率。

[1]吴定苏，詹美伶，吴新民.50例重症肺炎的临床分析和治疗[J].亚太传统医药，2009，5（4）：109.

[2]胡皓夫.重症肺炎的抗炎措施及其他辅助治疗[J].中国实用儿科杂志，2000，15（10）：590.

[3]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断合治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，（29）：651.

[4]张九进.丙种球蛋白佐治重症肺炎的疗效分析[J].实用药物与临床，2007，10（3）：151.

[5]Niederman MS，Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis，assrssment of severity，antimict-obial therapy，and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1 730.

[6]李永华，历为良，杨玉波.临床肺部感染评分干预对老年重症肺炎患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2009，14（3）：305.

[7]吴丽娟，杨莲芳.静脉丙种球蛋白佐治婴儿重症肺炎疗效观察[J].儿科药学杂志，2004，10（3）：39.