微生态制剂联合莫沙必利治疗肝硬化患者内毒素血症的临床研究

田 峰 饶 芳 梁少红 叶 桦 黎文成

内毒素血症在肝硬化的发生、发展及转归中起重要作用，肝硬化内毒素血症为肠源性内毒素血症。近年来研究发现，肝硬化患者小肠细菌过度生长较常见，肝硬化内毒素血症来源于小肠细菌过度生长，内毒素血症刺激多种生物活性细胞产生和分泌白细胞介素2（interleukin 2，IL-2）、IL-6、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等具有多种生物活性的细胞因子引起或加重肝功能衰竭、门脉高压及其并发症影响患者的预后[1]。临床上对内毒素血症的治疗不够重视或忽略，我们旨在初步研究微生态制剂联合莫沙必治疗肝硬化内毒素血症的疗效及观察肝功能的变化为肝硬化临床治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

对象选择：2007年1月至2009年12月间在荔湾医院消化科和传染科门诊就诊或住院的肝硬化患者76例。诊断标准：肝硬化诊断符合中华医学会传染病寄生虫病学会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案中肝硬化诊断标准。排除标准：肝硬化合并肝癌者；合并可能引起胃肠动力不良的肝外疾病（如糖尿病、甲状腺疾病、硬皮病、假性肠梗阻等）；合并肝外疾病所致的慢性腹泻、吸收不良性疾病；既往有胃肠道或腹腔外科手术史；有肾功能不全（肝肾综合征除外）；近2周使用抗生素、乳果糖、制酸药或其他促胃肠动力的药物；有其他部位的感染（除自发性腹膜炎外）。

1.2 检测方法

所有符合要求的患者，入院后采用葡萄糖-氢呼气试验（GHBT）（英国Micro Medical Limited公司提供氢气气体微分析仪），口服葡萄糖75g/300mL水，检测小肠细菌过度生长情况；采用鲎试验检测血浆内毒素（鲎试验由上海伊华临床科技公司提供）；双抗体夹心ELISA法检测血浆IL-2、IL-6、TNF-α（相关试剂盒由晶美公司提供）。血样采集：无热原注射器抽血3mL，标本于低温离心机（-4℃）3000r/min离心5～10min，留取上清液于无热原冻存管-80℃保存待检。GHBT：采用氢气气体微分析仪，根据操作手册的操作规程进行检测操作，分别测定空腹及口服葡萄糖75g/300mL水后呼出气体中氢气的浓度。阳性标准[1]：空腹呼出气中氢气的体积分数≥2×10-5或口服葡萄糖水后氢气的体积分数比基线上升1.2×10-5为阳性。

1.3 研究方法

1.3.1 分组

将上述选择的肝硬化GHBT阳性患者22例，采用简单数字抽签方式将患者随机分成研究组和对照组，进入研究前均签署知情同意书。研究组13例，男性10例，女性3例，平均年龄（57±12）岁，对照组9例中男性7例，女性2例，平均年龄（53±11）岁。

1.3.2 用药方法

对照组采用传统方法包括利尿、护肝、输注白蛋白和新鲜血浆；研究组在采用对照组治疗方法的基础上应用口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊2粒（晋城海斯制药有限公司、210mg、国药准字S19993065），3次/d，疗程12周；枸橼酸莫沙必利分散片5mg（成都康弘药业集团股份有限公司、5mg、国药准字H20031110），3次/d，疗程12周。

1.3.3 观察指标

分别检测治疗12周前后对照组和研究组患者外周血浆内毒素水平、IL-2、IL-6及TNF-α水平，评估肝功能变化。

1.4 统计学分析

计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。两组计量资料的比较用t检验、计数资料用卡方检验。3组或以上计量资料用方差分析，率的比较用卡方检验。相关性用相关分析。根据患者的有关资料汇总后输入电脑，采用SPSS12.0软件包进行数据处理。

2 结 果

2.1 一般资料

符合上述要求的病例76例，男性47例，女性29例，平均年龄32～87岁，年龄（56±11）岁；肝炎后肝硬化63例，酒精性肝硬化10例，隐源性肝硬化3例；Child-Pugh分级均为C级。肝硬化患者GHBT阳性22例，GHBT阴性54例，GHBT阳性率为28.9%。

2.2 肝硬化患者GHBT阳、阴性与血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的关系

肝硬化GHBT阳性者与阴性者比较，血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α前者高于后者，血浆内毒素比较P＜0.001，血浆IL-2、IL-6及TNF-α比较P＜0.01；肝硬化GHBT阳性患者血浆内毒素与IL-2、IL-6及TNF-α呈直线正相关，相关系数分别为0.875、0.846、0.827；均P＜0.001，见表1。

2.3 治疗结果

表1 肝硬化患者GHBT阳、阴性与血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的关系

2.3.1 研究前资料的比较

两组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组和对照组之间肝硬化病因构成差异无统计学意义（P＞0.05）；研究开始前对照组和研究组之间肝功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3.2 不良反应

两组患者中无失访、无死亡，对照组有1例上消化道出血，1例肝性脑病，均治愈。治疗组中2例轻度腹泻，无需停药而消失，均未出现其他不良反应。

2.3.3 治疗12周后研究组与对照组比较

血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平显著降低，见表2。肝功能明显改善，见表3。

3 讨 论

正常情况下，小肠处于一种相对无菌的状态。肝硬化患者因门脉高压，胃肠道淤血水肿，蠕动减弱，小肠黏膜屏障受损，胃肠道、肝胆及胰腺等脏器分泌减少，肠道内环境破坏，胃肠道局部免疫防御机制受损导致肠道细菌菌群失调，结肠内细菌向小肠移位，发生小肠细菌过度生长。临床上常用葡萄糖-氢呼气试验（GHBT）诊断肝硬化肠道细菌过度生长。国外文献报道，肝硬化患者中GHBT阳性率为30.3%，国内王锦辉等[2]的研究发现肝硬化患者GHBT阳性率为25.3%，本组资料显示肝硬化患者GHBT阳性率为28.9%，与国内外文献报道相近，提示肝硬化患者小肠细菌过度生长发生率较高。

目前认为肝硬化内毒素血症主要来源于肠源性内毒素，肠源性内毒素由小肠细菌过度生长而产生。内毒素引起小肠上皮细胞病变而导致肠壁黏膜屏障功能损害使肠壁通透性增加发生内毒素血症，循环内毒素进一步损伤肠黏膜屏障加重细菌及内毒素移位形成恶性循环加重肝损伤[3]。本研究发现，肝硬化伴小肠细菌过度生长患者血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平均明显高于不伴小肠细菌过度生长患者，支持肝硬化内毒素血症来源于肠源性内毒素的学说，究其原因可能是肝硬化合并小肠细菌过度生长患者肠道内毒素产生及吸收增多，侧支循环建立、门体分流或肝功能不全机体全身和局部免疫功能低下时肝脏对内毒素清除功能减退导致肝硬化患者血浆内毒素水平升高。内毒素血症形成以后诱导机体巨噬细胞合成并释放大量多种生物活性细胞因子如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α等通过一系列级联反应进一步损害肝细胞最后导致肝功能衰竭[4]。本研究发现，肝硬化患者内毒素血症与血浆IL-2、IL-6、TNF-α水平均升高且呈直线正相关的结果支持上述观点。

表2 治疗方案对研究组和对照组肝功能影响

表3 治疗方案对研究组和对照组血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平影响

肠源性内毒素血症对晚期肝硬化的发生和发展起重要作用。内毒素直接或通过一些细胞因子（如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α）介导产生严重肝损伤导致肝功能衰竭。发生内毒素血症时可同时产生细菌移位，严重时可发生肠源性感染甚至多器官功能衰竭综合征直至死亡。因此，针对肝硬化内毒素血症的治疗有可能降低晚期肝硬化并发症产生改善预后提高患者生活质量。Loguercio等[5]用益生菌VSL#3治疗肝硬化患者，用药3月后观察到血浆丙二醛、羟壬醛、细胞因子TNF 和IL-6浓度显著降低。国内临床上对肝硬化内毒素血症的治疗不够重视或忽略以致病情加重出现肝功能衰竭及并发症甚至死亡严重影响预后。本研究结果显示，在传统方法包括利尿、护肝、输注白蛋白和新鲜血浆的基础上应用双歧杆菌三联活菌联合莫沙必利治疗晚期肝硬化患者12周后血浆内毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平显著降低，肝功能明显改善。提示在肝硬化晚期患者的治疗中，除传统方法治疗外，纠正肠道菌群失衡促进胃肠动力减少肠源性内毒素产生和释放也很重要，有利于减少肝细胞损伤和肝功能改善从而减少或延缓肝功能衰竭及并发症的发生提高患者的生活质量。

由此可见，调整肠道菌群微生态及胃肠动力可作为肝硬化的辅助治疗可能改善肝硬化患者的临床前景。但还存在许多问题，如益生菌治疗的全身影响有哪些？益生菌治疗的安全性如何？慢性肝病和肝硬化患者用什么菌种、多大剂量、多长疗程才能取得最大效果？与抗生素合用等问题，因本研究样本较少，有待临床进一步研究探讨。

[1] 郑家驹.呼气氢试验临床应用与研究新进展[J].中华消化杂志,1999,19(1):51-52.

[2] 王锦辉,陈 湖,孙光裕等.肝硬化患者小肠细菌过度生长与内毒素血症[J].中华内科杂志,2002,41(7):459-461.

[3] 黄文豹,刘寿荣,娄国强.肝硬化后肠道细菌移位的发生与防治进展[J].国际消化杂志,2006,26(1):5-7.

[4] 陈燕飞,李兰娟,陈春雷.肠道细菌移位与肝硬化[J].中华实用内科杂志,2007,27(19):1545-1547.

[5] Loguercio C,Federico A,Tuccillo C,et al.Beneficial effects of a probiotic VSL#3 on parameters of liver dysfunction in chronic liver diseases[J].J Clin Gastroenterol,2005, 39(6):540-543.