23例老年糖尿病酮症酸中毒临床及预后因素分析

唐 勇,魏 东

TANG Yong,WEIDong

(四川省成都市第二人民医院 a.急诊科,b.内分泌科,四川成都 610017)

我国最新的临床流行病学调查估计中国成人糖尿病患者达9240万[1],已成为一个重大的公共健康问题。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一,也是危害老年人生命的急症之一。老年人常合并其他疾病,抵抗力差,往往使糖尿病病情加重且临床表现复杂,诊断易被延误,治疗上也较为棘手。现将我院 2005年 4月至 2010年 2月急诊科收治的 23例老年DKA患者的临床特点以及预后因素分析、总结如下,以提高急诊医生对老年 DKA的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 4月至 2010年 2月我院急诊共收治 23例老年 DKA患者,男 13例,女 10例,年龄 61～83岁,其中 60～69岁 8例,≥70岁者 15例,平均年龄(75±8.2)岁,平均病程(10.3±5.9)年。 5例为本次发病后确诊为糖尿病患者。所有病例均为 2型糖尿病患者,全部符合 1999年 WHO的糖尿病诊断标准,尿糖、尿酮阳性,血气分析示代谢性酸中毒。

1.2 分析方法 回顾性分析 23例老年 DKA患者的临床资料:将 23例患者按其预后分为死亡组(7例)和存活组(16例),分析预后危险因素,包括:年龄、病程、发病时血糖水平等代谢情况,是否合并基础疾病等。

1.3 统计学方法 预后危险因素采用多因素线性回归分析。数据均采用 SPSS 12.0统计软件分析。

2 结果

2.1 发病诱因 感染 11例,占 47.8%,其中肺部感染7例、尿路感染 2例、急性胃肠炎 2例;胰岛素用量不足或中断治疗 5例,占 21.7%;急性心肌梗死 2例;急性胰腺炎、尿毒症、脑卒中、近期静滴葡萄糖及使用激素者各 1例。23例就诊时 9例无意识障碍,8例昏睡,6例昏迷;合并血高渗 7例;所有患者均有不同程度的脱水,9例血压下降。

2.2 诊断与治疗 23例老年 DKA首诊即确诊者 15例,另 8例一度误诊或漏诊,其中 5例误诊为感染性休克,2例误诊为急腹症,1例误诊为脑血管意外。确诊后予补液、降糖、纠正水电解质酸碱平衡失调、抗感染及对症支持等治疗后,23例老年 DKA中 16例患者的高血糖、酮症酸中毒得以顺利纠正;7例血糖下降,尿酮转阴,但最终因心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭及感染未能控制而死亡,死亡率 30.4%。

2.3 预后危险因素分析 23例老年 DKA患者分为死亡组(7例)与存活组(16例)。以死亡作为应变量,年龄(≥70岁记 1分)、糖尿病病程 (≥10年记 1分)、HbA1c(≥7.5%记 1分)、基础疾病积分(合并心血管病、脑血管病、肺部疾病、肾脏疾病者分别各记 1分,结果以各并发症积分之和表示)、本次发病时血糖水平(＞33.3 mmol/L记 1分)、CO2CP(＜10 mmol/L记 1分 )、高渗(＞320mmol/L记 1分 )、休克、呼吸衰竭、意识状态(昏迷记 1分)作为自变量,进行多因素线性回归分析。结果显示,老年 DKA的预后与基础疾病积分、休克及呼吸衰竭呈显著负相关(P＜0.05),见表 1。

表1 老年 DKA独立预后危险因素

3 讨论

老年 DKA是急诊科常见的急重症,表现多样,多伴发各种基础疾病,临床表现易被原发病的症状掩盖而容易误诊、漏诊。本组 23例中有 8例曾一度被误诊、漏诊,故要求急诊医生提高对老年 DKA的认识及临床综合分析能力,详细询问病史、家族史;接诊不明诱因腹痛、恶心呕吐者,应查血糖、尿酮体,注意鉴别,多向思维,从多个角度去看待病情;在明确诊断前,避免使用糖皮质激素和大量葡萄糖注射液,以防加重病情,并为下一步的抢救和治疗赢得时间。

本组资料显示,感染仍是老年 DKA的主要诱因,胰岛素用量不足或中断治疗是第二位原因。值得注意的是老年糖尿病患者的自我血糖监测问题。本组 23例中有 12例患者平时没有监测血糖,其中 5例患者自认为血糖控制尚可而自行减少或停用胰岛素,7例患者因合并感染导致血糖升高而没有采取相应的降糖措施而诱发 DKA。社区糖尿病高危人群的筛查同样应引起重视,本组 23例中 5例 DKA患者发病之前不知已患有糖尿病。社区医生对 DKA的认识也亟待提高,1例患者因呕吐、腹泻曾在社区医院误输葡萄糖而导致高糖高渗昏迷。

老年糖尿病患者多属 2型糖尿病,发病隐匿,常合并心脑血管等慢性疾病,一旦发生 DKA易引起多脏器功能损害而使病情趋向恶化。老年患者随着糖尿病病程的延长,其胰岛 B细胞功能衰竭也越严重,对胰岛素的依赖性也越大,DKA的发生并不少见,且常与血高渗状态混合存在。本组 23例中有 7例合并高渗综合征。故与中青年 DKA相比,老年 DKA治疗难度明显增大,预后较差,死亡率较高。文献报道[2]老年 DKA的死亡率为 11%～47%,本组死亡 7例,死亡率 30.4%。分析本组资料发现,老年 DKA患者的预后与其是否伴随基础疾病、发病时是否出现休克以及是否存在呼吸衰竭密切相关,而与年龄、糖尿病病程、HbA1c、发病时血糖水平、CO2CP以及是否合并高渗无直接关联。说明多脏器功能损害、衰竭是导致老年 DKA死亡的主要原因,也提示在救治过程中应积极改善和维护重要脏器的功能,密切关注上述指标的变化,及时纠正休克和呼吸衰竭,同时采取综合措施积极治疗基础疾病和控制诱因可以提高抢救的成功率。由于本研究的样本量较小,老年DKA预后的危险因素还需进一步做大样本量的临床研究。

综上所述,老年 DKA是较常见的急诊危重病之一,由于并发症多、表现复杂多样以及死亡率较高,急诊医生应对此提高警惕,早期确诊和及时正确的治疗是降低老年 DKA死亡率的关键;同时,DKA又是一种可以预防的糖尿病急性并发症,预防的关键又在于糖尿病教育。老年糖尿病患者对 DKA应有高度警觉性,避免各种诱因的发生如感染、应激等,坚持自我血糖监测,保持血糖长期良好控制,这是降低老年 DKA死亡率的根本。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl JMed,2010,362(12):1090-1101.

[2]Malone ML,Gennis V,Goodwin JS.Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults[J].JAm Geriatr Soc,1992,40(11):1100-1104.