手术患者身份识别交接表的设计及应用

陈光英

CHEN Guang-ying

(重庆市涪陵区中心医院手术室,重庆 408000)

患者身份确认是指医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实,以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。患者身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提,正确的患者身份识别是医疗安全的保障。手术是一种特殊的治疗方式,手术室护理安全是护理质量的直接反映,也是手术成败的关键[1]。而手术患者身份识别的准确性是手术安全中举足轻重的重要一环。因此,手术患者身份的准确识别就显得尤为重要。虽然传统的查对制度在防止医疗差错事故的发生中起着关键作用,但其确认方法尚不够完善。为了进一步提高医务人员对手术患者识别的准确性,严防手术患者、部位和术式错误,杜绝事故,减少差错,确保手术患者安全,各医院都采取了相应的措施来预防,有的使用腕带标签,有的使用条形码,有的使用 RFID技术等。我院针对具体情况,特制定了 “手术患者身份识别交接表”,主要通过腕带和手术部位体表标识进行识别,经过近 2年的临床使用,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月至 2008年 4月我科共施行手术 9850台,在与病房进行交接时均使用“手术患者身份识别交接表”进行查对。其中男 4070例,女5780例,年龄 1 ～ 87岁 。

1.2 方法

1.2.1 表格形式及内容 表格内容包括手术间号数、手术日期、时间、患者姓名、科室床号、住院号、性别、年龄、腕带、手术部位标识、物品交接、术前准备情况及医生、麻醉师、护士签名等,范例见表 1。

表1 手术患者身份识别交接表

1.2.2 填表方法 ①表格内容按照眉栏项目逐项填写,要求记录必须客观、真实、及时、准确、完整。接患者时手术室护士按照手术通知单逐一填写手术间号数、手术日期、时间、患者姓名、科室床号、住院号、性别、年龄等并签名;然后携该表到病房,严格执行查对制度,并与病历牌核对患者基本信息,检查患者是否佩带腕带以及腕带上相关的信息(姓名、性别、年龄、科室床号、住院号)是否准确。查对手术医生所做的手术部位标识并与清醒患者核对无误,如患者神志不清、老人或小儿患者,应与家属核对无误。然后与病房护士交接好物品、药品以及患者皮肤等详细情况,同时病房护士签名。②患者入手术室后,麻醉医生、巡回护士和洗手护士根据患者、病历牌、腕带以及患者身份识别交接表的信息逐项核对无误,方可进行麻醉操作。在主刀医生洗手上台之前,手术室护士、麻醉医生、手术医生需按照上述三方信息同时再次核对患者信息无误并签名确认,方能进行手术。③手术完毕,手术室护士填写好患者身份识别交接表相关信息,并携该表一起送患者回病房,与病房护士仔细交接清楚相应内容并签名。④存档:手术患者身份识别交接表使用后按照时间先后顺序放置在一个固定的地方,由总务护士每周清理一次,整理好后作为一种医疗文件以年为单位交由手术室护士长统一妥善保存,时间不得少于 3年,未经允许,不得擅自外借。

2 结果

我科根据专科特点自行设计的“手术患者身份识别交接表”,让患者从进入手术室开始,在进行麻醉和手术之前,最后手术结束送回病房,自始至终都处在交接核对的程序之中。使用该交接表后所施行的 9850例手术,无 1例发生手术患者、部位和术式错误。此种方式既简化记录又具有完整性,有利于手术患者身份识别安全的管理。

3 讨论

3.1 “手术患者身份识别交接表”确保了手术患者身份识别的准确性,保障了手术患者安全 从该表可以看出,从到病房接患者到手术开始,先后有手术室护士、病房护士、麻醉医生、手术医生以及患者和家属共同参与的多人核对、多科室核对,并且核对的内容除了姓名、性别、住院号等基本信息外,还特别使用腕带和手术部位标识作为患者的重要识别标志,建立健全了患者手术前确认制度与程序,这些都有效识别了患者身份,保障了手术患者安全,有效防止了差错事故的发生。

3.2 “手术患者身份识别交接表”优化了护理工作流程,提高了手术室护理工作效率和质量 该表简单、明了、实用。设计时采用表格填空和特殊符号(如:打勾)的记录方式,减少了重复文字书写及记录时间[2],患者基本信息以及需要交接的物品一目了然,并且改变了以往经验式的查对方式,有效防止了护理人员对查对内容不容易掌握,记录不统一,程序不规范等现象,使查对具有规范性、完整性,既防止了遗漏项目的查对,同时对年轻护士还具有指导作用,让新护士在接送患者、查对患者时有参照内容,强化了护理工作的内涵,从而使流程更加优化,相应地提高了护理工作效率和工作质量。

3.3 “手术患者身份识别交接表”有利于护理安全质量的监控与管理,为护理安全管理提供了可靠依据 安全是护理质量的直接反映,安全影响质量,质量反映水平。实施安全、可靠的护理工作不仅有利于医疗工作的开展,而且可促进患者身心康复。安全管理是手术室管理中至关重要的一环,而患者安全则是重中之重。要让患者安全、顺利地接受手术治疗,对患者的准确识别是首要条件。护理管理者在检查、考核各级护理人员对患者的交接、查对工作质量时,“手术患者身份识别交接表”就为其提供了可靠的依据,通过该交接表可以检验出护理人员对患者的交接和查对质量,继而查找出手术患者交接查对中的不安全隐患和薄弱环节等问题。通过现象看本质,通过问题看实质,科室管理者就获得了第一手资料,针对存在的问题进行讨论、分析与总结,制定出新的修改意见和实施办法,提出整改措施,定期组织、认真分析,为以后的工作制定出评价标准,然后朝着既定的目标发展,对以后护理工作的持续质量改进和提高提供有力保证。

3.4 “手术患者身份识别交接表”符合专科护理查对特点 手术室护理工作专科性强,“手术患者身份识别交接表”的时间从接患者到手术室开始,患者离开手术室回到病房结束,几小时至十几小时不等,能全面、真实反映患者出入手术室持续交接查对护理的全过程。使每位护士都可以提醒自己并督促手术医生和麻醉医生逐一核对,不遗漏任何一个环节,以确保患者手术安全。

3.5 “手术患者身份识别交接表”符合 2007医院管理年贯彻落实“CHA患者安全目标”考核细则 术前督促手术医生在手术部位做好体表标志,并主动邀请患者参与认定 。严格防止手术患者、部位和术式错误。切实坚持“以患者为中心”,规范医疗行为,提高医疗质量,以不断提高患者健康水平,促进社会和谐,构建和谐医患关系。

[1]魏革,刘苏君.手术室护理学[M].第 2版 .北京:人民军医出版社,2005.

[2]贺彩芳 .脑血管病急性期护理病案记录单的设计及内容管理[J].中国实用护理杂志,2008,24(3):8.