包裹性胸腔积液 42例临床分析

周 江,罗世林,张仕国

ZHOU Jiang,LUO Shi-lin,ZHANG Shi-guo

(四川省巴中市中心医院 a.呼吸内科,b.重症医学科,四川巴中 66000)

包裹性胸腔积液为胸腔积液的特殊类型,病因复杂,容易误诊。我院 2003～2008年共收治包裹性胸腔积液 42例,现对其病因及预防治疗措施分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2008年我院收治胸腔积液患者 156例,其中包裹性胸积液 42例,占 26.9%。全部病例均经 X射线胸片及 B超检查确诊。42例患者中男34例,女 8例,年龄 19～89岁,平均年龄(43±12)岁;临床表现各异,胸痛、咳嗽 32例(76.2%),发热 25(59.5%),胸闷、气促 27例 (64.3%),咯血 2例(4.8%)。

1.2 分析方法 回顾性分析 42例包裹性胸腔积液病因与胸水积液指标。

2 结果

2.1 病因与年龄分布 见表 1。

2.2 辅助检查结果 42例患者经 X射线胸片或 CT检查示包裹性积液呈圆形、梭形阴影,B超检查呈多处分隔不同回声表现。积液发生于右侧者 22例(52.3%),左侧 17例(40.5%),双侧 3例(7.2%)。根据病情需要选择胸腔积液 TB.B涂片与培养、胸腔积液和(或)血清癌胚抗原(CEA)、腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、脱落细胞以及胸膜活检组织学检查,最终诊断结核性胸水 22例,恶性胸水 12例,其诊断结果见表 2。

表1 42例包裹性胸积液的病因与年龄分布 (n)

表2 22例结核性胸水和 12例恶性胸水诊断结果 (n)

2.3 治疗与预后 40例采用超声引导下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治疗好转,2例经胸腔镜治疗好转。

3 讨论

包裹性胸腔积液的形成是由于胸膜在炎症刺激下,大量纤维蛋白不断渗出、沉着,形成纤维硬结,并使胸膜逐渐出现增厚、粘连;或产生无菌性胸腔积液,蛋白性物质和细胞碎屑在胸腔积聚,并黏附于胸膜表面,逐渐出现分隔和包裹。Henke CA等认为炎症引起无菌性胸液蛋白性物质和细胞碎屑在胸腔内积聚,纤维蛋白粘附于受累的胸膜表面,可迅速出现分隔、包裹,致使引流不畅[1]。当然,包裹的形成也与病程较长、反复多次穿刺抽液有关。临床包裹性积液的检查主要是结核性和恶性积液的鉴别。本组资料显示包裹性胸腔积液主要以结核性和恶性胸腔积液为主,分别为 22例(52.38%)和 12例 (28.57%);＜30岁者以结核性为主,占85.71%,＞60岁者以恶性胸腔积液为主,占 63.64%。李静等以胸液 CEA＞15μg/L为诊断限,恶性胸水的敏感性、特异性和正确诊断率均为 75%以上;以胸水/血清 CEA比值 ＞1.5为诊断限,则敏感性为 93.5%,特异性为 93.3%,正确诊断率为 93.5%[2]。本组患者生化指标中具有高度差异性的指标是胸腔积液 CEA,可能与患者构成与检查时间有关。胸腔积液病因多而复杂,其诊断不但要分析胸腔积液的检验结果,还要密切结合病史,有时还需排除其他影响结果的不利因素,避免主观判断,警惕少见原因如外伤所致包裹性胸腔积液,警惕少见疾病误诊为包裹性胸腔积液,如洪琛报道4例外伤后包裹性胸腔积液误诊为延后性膈疝,梁海龙报道 1例突入胸腔畸胎瘤误诊为包裹性胸腔积液,最终通过手术及病理明确诊断为畸胎瘤[3,4]。详细的病史询问和必要的辅助检查与随访可避免误诊。

早治疗,及时胸腔穿刺抽液,适当运用糖皮质激素能够有效避免包裹性胸腔积液形成。张涛等认为[5],对于难治性恶性胸腔积液,采取中心静脉导管置管引流,注射诺卡氏霉菌酸、阿拉伯半乳聚糖和粘肽(商品名:胞必佳)后 6小时,再次引流放尽胸水,再次注药,并循环反复至胸水控制,是治疗难治性胸腔积液,并避免包裹性积液的有效方法。目前认为超声引导下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶[6]、胸腔内注射尿激酶[7]、内科胸腔镜[8]、肝素钠联合地塞米松治疗[9]结核性包裹性胸腔积液是安全可靠的。对于恶性包裹性胸腔积液,闭式引流联合尿激酶及黏连剂治疗[10]安全有效。

[1]Henke CA,Leatherman JW.Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapneumonic effusions[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(3):680-684.

[2]李静,梅昆 .胸水癌胚抗原与铁蛋白检测对恶性胸水的参考价值[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(3):183.

[3]洪琛,顾卫军,罗华立.外伤后包裹性胸腔积液误诊为延后性膈疝分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(23):3669-3670.

[4]梁海龙,刘吉福,薛文平.突入胸腔畸胎瘤误诊为包裹性胸腔积液 1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(1):125-126.

[5]张涛,林杭,周进军,等.难治性恶性胸腔积液治疗中避免包裹性积液的经验体会[J].华西医学,2007,22(4):744-745.

[6]林明贵,黎晓林,张广宇,等.超声引导下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液[J].临床肺科杂志,2009,14(4):469-470.

[7]马丽萍,王晓芳 .胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液[J].南方医科大学学报,2009,29(3):570-573.

[8]王玉峰 .内科胸腔镜治疗结核性包裹性胸腔积液 21例[J].医学信息,2009,22(6):1015-1016.

[9]陆金鑫,金生源,陈尚均,等.肝素钠联合地塞米松治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J].海军医学杂志,2008,29(3):211-213.

[10]姬颖华,张洪涛,焦云娟,等 .闭式引流联合尿激酶及黏连剂治疗恶性包裹性胸腔积液[J].新乡医学院学报,2009,26(4):399-401.