正常人胸片双侧肺野透亮度不一致的观察与分析

王春光，郝宗爱，李新华，孔令春

（河南省新乡市中心医院放射科，河南新乡 453000）

在日常工作或体检工作中，经常可以观察到无症状人群里有许多双侧肺野透亮度不一致的现象。这种双侧肺野透亮度的差别虽不显著到病理程度，但诊断人员完全可以肉眼目测到。这种现象的存在，可能因熟视无睹的原因，在很多资料中没有被提及，其具体的程度和成因是本文讨论的目的。时值甲流流行，大规模的学生需要排查来拍摄胸片。这样的样本人群年龄相仿，体形接近，为观察分析最大程度上减少了个体差异带来的的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我科于2009年9月20日～10月7日之间，每日有近400名发热筛查病例，其中大部分为在校学生。许多情况是受检者无症状，体温微高，被要求来拍摄胸片。这样在短期内聚集年龄、形体相近的人群为观察分析最大程度上减少了个体差异，其数据更应具有说服力。

1.2 入选样本统计条件

①年龄在6～20岁之间。②胸部正位片未见器质性异常。③胸部正位片条件适中，满足胸4椎体可见、心后椎体隐约可见。④进行观察评判的诊断医师意见一致。

1.3 机器设备

拍摄机器设备为北京万东普通X线机，型号HM-32。摄片条件：50～70 kV、12.5 MAS、8～10 Ms。 图像由柯尼卡 CR 系统扫描出并存储于工作站内。所用IP板规格为14×17，矩阵4020×4892。CR 型号为 Konic Minolta Direct Digitizer Regius 170型。高分辨率扫描2023×2709，空间分辨率扫描SP：5.7 pixel/mm HR：71.4 pixel/mm，检测灰度级 12 bit。

1.4 观察方法

从工作站电脑中调出图像，屏幕中的胸部正位片为全屏图像。由3名诊断医师于0.5 m直线距离处同时观察屏幕。严格按照入选条件进行评判统计。存有对透度亮判定异议的病例被摒弃，可以由照片判定有体外服饰影响的病例被摒弃，最大程度上减少被观察样本的外在干扰因素。

2 结果

依据入选条件，经观察统计整理出样本图片821例。男性515人，女性306人。双侧肺野透亮度一致的466人，比例为57%；左侧肺野透亮度略高的354人，比例为43%；右侧肺野透度亮高的1人，比例为1.2‰。

2.1 以性别分组肺野透亮度比较（表1）

男性组515人，其中双侧肺野透亮度一致的296人，比例为57%；左侧肺野透亮度增高为218人，比例为43%；右侧肺野透亮度增高的1人。女性组306人，其中双侧肺野透亮度一致的170人，比例为56%；左侧肺野透亮度增高的136人，比例为44%。

2.2 以年龄段分组肺野透亮度比较（表1）

6～10岁为儿童组，共有282人，其中双侧肺野透亮度一致的为178人，比例为63%，左侧肺野透亮度增高的为104人，比例为34%；11～15岁为青少年组，共有296人，其中双侧肺野透亮度一致的为156人，比例为53%，左侧肺野透亮度增高的140人，比例为47%；16～20岁为青年组，共有242人，其中双侧肺野透亮度一致的为132人，比例为54%，左侧肺野透亮度增高的为110人，比例为45%。

表1 各性别、年龄段分组肺野透亮度比较

由以上数据可以获得如下几个方面的认识：①在正常人群中，不是所有的个体双侧肺野透亮度是对称一致的，约有43%的人群存在双侧肺野透亮度不一致。②这种双侧肺野透亮度不一致的现象，以左侧肺野透亮度增高占绝大多数，右侧肺野透亮度增高仅为特例。③这种双侧肺野透亮度不一致的现象有别于病理征象，属于正常生理现象。④从统计数据上看，没有见到男性女性存在比例上的差异。换言之，在双侧肺野透亮度不一致的现象上没有性别差异。⑤以年龄分组观察，青年及青少年组的比例在双侧肺野透亮度不一致现象上没有明显差异，儿童组有10%的差异。需要强调指出的是，在观察过程中注意到双侧肺野透亮度不一致的现象尤其易见于第2～3前肋间。

3 讨论

在传统的教科书中肺野是这样定义的：纵隔两旁肺组织在X线平片上表现为均匀一致的透亮区称为肺野。肺野的透亮度与肺含气成正比，与肺内血流量成反比，另外与胸壁软组织厚度相关，那么考察双侧肺野透亮度同样需要从这些角度来考虑。胸壁软组织厚度不宜确定，选择年龄、形体相近的样本人群就是为了最大限度减少个体差异带来的干扰因素。检查时间集中，样本人群年龄接近，个体间生活经历环境接近，个体间的发育差异不大，尤其年龄组内的个体差异相当微小，那么为什么还会有43%的人群存在双侧肺野透亮度不一致的现象呢？科学辩证观认为，双侧肺野透亮度对称一致是相对的，存在差别是绝对的，只是存在的差别是否可以被感知。理论上很好理解，但必须要有合理的解释。这些样本人群被列为统计观察的一个前提是胸部正位片报告为正常，基本除外了X线诊断认知的病理可能，所以可以认为双侧肺组织内气道畅通，肺叶内正常含气量。肺血管分布正常，双侧肺叶血流量正常。肺野透亮度很大程度上依赖于肺血流量。在肺动脉、肺静脉、段支气管重叠后的图像上比较左肺与右肺，就会发现尽管数量分支上没有区别，但分布上右肺较左肺相对集中，尤其是中肺野位置，就是前面提到的2～3前肋间。肺含气量也是决定肺野透亮度变化的重要因素。无论双侧肺肺活量是否一致，只要肺通气量和肺容积率相匹配，双侧肺野透亮度应该一致。参与呼吸运动的主要肌群有膈肌和肋间肌：肋间肌抬升肋骨，增加胸腔前后径；膈肌下降增加胸腔上下径。胸腔是上窄下宽的圆锥型，膈肌为穹隆状。膈肌轻微下降会明显增加胸腔容积，所以呼吸运动以膈肌运动为主。在投照时，技术人员会要求受检者深吸气并屏住气，这样就加强了膈肌吸气的作用。根据上述解剖及生理原因，可以肯定影响双肺透亮度的因素中膈肌运动状态也占有重要作用。一般平静呼吸时膈肌运动范围为1～2.5 cm，深呼吸时为3～6 cm。两侧膈肌运动范围常不相等，有人研究认为仅有1/4的正常人深呼吸时两侧膈肌活动范围相等；约有1/2的正常人右侧膈肌活动范围大于左侧，平均差异为0.75 cm，但差别在1.5 cm以上并不常见；另有1/4的正常人左侧膈肌活动范围大于右侧，平均差异0.94 cm。

胸腔上窄下宽，膈肌穹隆状，右侧膈肌位置又高，这样的基础决定了几种可能性：当双侧膈肌呼吸动度一致，右侧胸腔容积增加较左侧为少，进气量同理为少，于是右侧肺野透亮度低于左侧肺野；当左侧膈肌呼吸活动度大于右侧时，左侧膈肌位置低又动度大，胸腔容积及进气量增加明显大于右侧，于是左侧肺野透亮度高于右侧。双侧膈肌呼吸范围相等的比例约为正常人的1/4，左侧膈肌活动范围大于右侧的比例约为正常人的1/4，两项比例和约为1/2。理论数据50%与观察到的实际数据43%接近。约有1/2的正常人群右侧膈肌活动范围大于左侧，这样右侧胸腔内容积增加约等同于左侧胸腔内容积变化，双侧肺叶进气量变化一致，双侧肺野透亮影一致。由于双侧膈肌活动范围差别不大，平均差异0.75～0.94，所以双肺野透亮度虽可以相同或不一致，但明显区别于病理性的肺不张或肺水肿。根据以上分析有理由认为，形成双侧肺野透亮度不一致的主要原因是由于呼吸运动中膈肌运动范围不一致造成的。胸腔及膈肌的解剖结构以及膈肌的运动状态可以很好解释双侧肺野透亮度一致或不一致的现象，其两方面的数据大体吻合。中肺野也就是前2～3肋间肺野是观察双侧肺野透亮度是否一致的敏感区域，之所以该区域敏感是因为投照条件设置的原因，这是另一个方面的论题了。

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