小儿肌间沟臂丛定深度多层次注射法的可行性研究

王展麟 何卓文 欧阳文博 田 丰

幼小儿在入手术室前往往已经实施基础麻醉，无法与成人一样再寻找“神经异感”作为成功穿刺的指征，现状普遍是凭“针头穿破筋膜时有稍微的突破感”，即停针注药，显得盲目性较强。现介绍一种全新的肌间沟阻滞方法——肌间沟定深度多层次注射法，并通过与传统肌间沟臂丛进行疗效比较，发现其有优越性，现报道供广大同仁探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择年龄2～6岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量在标准体质量±2kg，均为肇庆市第一人民医院收治的急诊或择期进行的上肢手术患儿80例，随机平分为两组：采用传统的肌间沟阻滞法（A组，n=40）；采用定深度多层次肌间沟注射法（B组，n=40）。麻醉前所有病例均已禁饮禁食6h以上，排除感冒或扁桃腺炎等上感的可能性。为了使实验对象更具可比性，选择病例的手术部位均为桡侧神经区域手术切口，具体种类包括桡骨骨折、掌指指骨骨折、瘢痕切除植皮、手指皮肤缺如带蒂皮瓣转移、神经鞘膜囊肿、 指分离切除或桡侧区域外伤清创缝合等。

1.2 局麻药的配制及用量

0.25%罗哌卡因，按体质量0.6mL/kg局部注射。为了不影响麻醉效果的评定，所有病例均没添加肾上腺素。

1.3 麻醉方法

所有病例在送手术前0.5h肌内注射东莨菪碱0.01mg/kg+苯巴比妥0.2 mg/kg，并建立好静脉通路。入室前或后静注氯胺酮1mg/kg，待其轻微入睡后，再静注丙泊酚1.5～3mg/kg作为诱导剂量，丙泊酚4～5mg/（kg•h）持续泵注维持。鼻塞吸氧1L/min，PM9000监测仪监测BP、HR及SPO2。

A组：在患儿入睡后，头偏向健侧，摸清肌间沟（上述体质量的患儿此沟都很清楚）。沿环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点[1]。一手以示指用力压迫肌间沟上端，另一手持6.5号头皮针在穿刺点穿刺。针尖方向向内向下，在有轻微突破感后回抽无血液及脑脊液，即可注入全部药量。

B组：前期工作同A组，改用左手中指紧压肌间沟上端，母、示两指把持头皮针，药量平均注在皮下的1～0.5cm这一段距离的各组织内，即从6.5号针头的1/3深度时开始缓慢注药，边退针边注药，至余1/5长度时注药完毕）。注药成功的可视指征：在缓慢注药的同时见整个肌间沟区域逐步隆起，质硬。如局部无隆起或呈快速圆形隆起且质地柔软，则说明针头过深或浅，应适当调整针头的深度。

1.4 效果评定标准

手术麻醉有效标准：术中麻醉效果分优、良、差三级。优：除了丙泊酚维持镇静，不需其他任何辅助药；良：手术时小儿有躁动，经使用芬太尼1μg/kg后能坚持至术毕；差：患儿躁动明显，需重新臂丛麻醉或更改麻醉方式。优+良=成功。

1.5 统计学方法

组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组麻醉效果

表1中B组的优者29例，占本组全部病例的72.5%，明显高于A组 （P＜0.05）；A组中的差者12例，占全组的30%，明显高于B组（P＜0.05）。而B组的成功率达90%，明显高于A组的70%。

2.2 并发症

A组2例发生霍纳症，B组1例。

3 讨 论

小儿上肢手术实行臂丛麻醉具有操作简单、管理方便、安全、术后伤口无痛、苏醒平稳并兼有制动患侧肢体等优点，尤其适合于急诊饱胃，体质孱弱或短小的上肢手术患儿。小儿臂丛入路与成人一样，一般只有肌间沟和腋路两种。其中腋路腋腔狭小，神经与腋动静脉伴行，穿刺时容易损伤血管产生局部血肿，药液渗漏可引起中毒或神经阻滞不全，并且腋路本身阻滞的范围也往往不及肌间沟阻滞广泛。但如果实施肌间沟臂丛，由于小儿入手术室前或后往往已经实施基础麻醉入睡，或基于对抽象事物的感性认识，小儿肌间沟麻醉并不能跟成人一样寻找“异感”，仅凭“当针穿刺筋膜时有轻微突破感即开始注药”，理论未免过于牵强。特别是年龄越小，筋膜越薄，就难找到所谓的“突破感”。

表1 A、B两组效果比较

本人根据臂丛的结构特点：“组成臂丛的各脊神经，从椎间孔穿出，经前、中斜角肌之间形成臂神经丛。在锁骨中点下行至腋窝顶，并转向腋动脉，包在共同的神经鞘内。由于整个臂丛被包裹在连续相通的筋膜间隙之中，而且臂丛覆盖的筋膜间隙还与颈丛间隙相通”[2]，以及1983年Thompson[3]提出的新臂丛概念“臂丛为一个多腔的结构，但桡侧神经与正中神经在束平面上不相通的特点”和谢金锋[4]提出的的“臂丛为一个多腔的结构，又许多薄厚不一，排列无序的纵隔膜和横隔膜。使各神经干彼此分隔” 3个理论观点，总结认为：肌间沟臂丛，只要保证局麻药进入了臂丛鞘膜囊内，臂丛阻滞就会有效，但并不代表臂丛神经就被广泛阻滞。再结合何卓文等[5]的“定点定深度肌间沟臂丛阻滞的可行性观察” 和陈文东等[6]的“肌间沟臂丛一针多层次阻滞法的临床对比观察”及临床实践，结果发现，标准体质量的小儿只要在皮下0.5～1.0cm（相当于6.5号针头的1/3～1/5）范围内分层注射药液，遵照“注药成功的可视指征”，注药时紧压肌间沟上端减少药液流失和稳握头皮针，麻醉的成功率和完善程度都会大大提高。

实验证明，本文B组无论麻醉成功率还是麻醉最佳效果均高于A组（P＜0.05）。这是由于实行多层注射既提高了药液进入鞘膜囊腔的机会，同时也使位于下干的某些间隔比较致密的个体得到了直接的扩张，理论上使药液在鞘膜腔内得到了更好的分配。而传统的小儿肌间沟阻滞法，在有“突破感”后即停针注药，位置表浅，离下干较远，仅靠药液的张力在臂丛鞘内扩散、浸润，造成局麻药液在臂丛鞘内的上多下少的不合理分布，造成尺神经的阻滞延迟、不完善甚至完全未阻滞。另外，进针表浅，注药时的反作用力也易使针头从鞘膜囊内滑出，造成药液流失。本文A组差者12例，占全组的30%，明显高于B组（P＜0.05），估计与此二者均有关系。

[1]王凤学,张毅男,李昕,等.前、中斜角肌间隙体表定位的观测[J].中华麻醉学杂志,1998,18(12):751.

[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1996:303-304.

[3]Thompson GE.Funchienal anatomy of the brachial plexus sheathes[J].Anesthesiology,1983,59(1):117-122.

[4]谢金锋.国人新生儿和早产儿尸体斜角肌的解剖和X线实验观察[J].中华麻醉学杂志,1986,2(2):82.

[5]何卓文,张坤全. 定点定深度肌间沟臂丛阻滞的可行性观察[J].中国热带医学杂志,2004,6(4):490～491.

[6]陈文东,杨南.肌间沟臂丛一针多层次阻滞法的临床对比观察[J].实用医学杂志,2004,20(12):1398.