急诊肠梗阻330例应用影像与临床诊疗体会

林 源

肠梗阻是外科常见急腹症，其病因复杂、病情多变。在急诊情况下明确诊断及决定治疗方案有一定困难。如何更好地提高病因诊断，及时确诊，掌握好手术时机是提高治疗效果的关键。笔者就330例急诊处理肠梗阻患者进行回顾性分析，以探讨急性肠梗阻的诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2007至2009年齐齐哈尔北钢医院收治的330例确诊为肠梗阻的急诊患者，男183例，女117例，中位数年龄为48.6岁（0.5～84.0岁）。

1.2 诊断标准

根据患者病史，临床症状、体征和影像学检查等作出肠梗阻诊断。病因诊断：已手术者根据术中发现确立病因；保守治疗者根据既往病史（如手术史、腹腔炎性疾病史等）、本次临床表现，结合有关辅助检查（腹部立、卧位X线片，B型超声，CT、钡剂灌肠造影，纤维结肠镜）等确立病因；不能确立病因者列为原因不明。

1.3 治疗方法

非手术治疗141例（42.73%），常规进行禁食，胃肠减压，适当应用抗生素，纠正水电解质及酸碱平衡失调，灌肠等；手术治疗189例（57.27%），根据不同病因和情况采取相应的手术方法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因

病因明确的314例，占总数的95.15%，其中粘连性梗阻134例，肿瘤性119例，蛔虫性梗阻1例，肠扭转8例，肠套叠13例，粪石梗阻15例，疝（内外疝）12例，钡剂梗阻1例，回盲部憩室4例，肠系膜血管栓塞7例。病因未明保守治疗缓解16例（4.85%）。

2.2 诊断

本组330例，非手术治疗症状缓解141例，在134例次粘连性肠梗阻中，55例行手术治疗，手术组中术前明确病因的仅100例。所有患者均行X线片检查，部分行超声和CT检查。

本组119例为原发性肿瘤或肿瘤复发导致的肠梗阻；其中肿瘤性梗阻原因CT诊断的正确率达95.80%（114/119），与以上各组相比较，P＜0.005，差异具有统计学意义，见表2。

表1 结合临床X线片、超声和CT对疾病诊断正确的例楼及比例（例%）

表2 X线片、超声、CT检查对绞窄性肠梗阻诊断正确的例数及比例

3 讨 论

肠梗阻是一种常见的外科急腹症，病因复杂，病情变化快，当并发绞窄时病死率达4.5%～12.7%，故需要早期做出诊断处理。肠梗阻患者大部急症入院，因此在急症情况下做出正确的病情及病因判断，对于肠梗阻患者合理及时有效的治疗有重要的意义。

腹部X线片检查在临床中有重要意义，可明确有无梗阻及大致部位，但急诊医师要密切结合临床，避免单纯根据影像学征象（如肠管积气积液、液平面的表现）作出诊断，造成误诊。由于肠梗阻的病因复杂，只通过临床表现很难做出明确诊断，必要的辅助检查尤为重要，临床上常用的检查方法有X线平片、超声、CT、MR等。单纯X线片用于确定是否有早期剖腹探察的指征，明确梗阻病因部位及有无绞窄，有一定缺陷。本组资料显示，在有无肠梗阻及其部位的诊断上，X线平片的正确率比CT检查低，比B超高，但X线平片检查简单快速，且费用较少，仍为临床疑似肠梗阻患者的首选检查方法。在肠梗阻的病因诊断上，由于肠梗阻的病因复杂，X线平片的密度和空间分辨率较差，对病因和病变肠管的血供情况无法判断。CT检查在对肠梗阻的判断、病因诊断、梗阻的程度和部位以及有无绞窄等方面日益显示出较腹部X线片及B超的优势，因此有助于炎症和肿瘤的诊断和鉴别。本组CT对肠梗阻病因诊断的正确率为84.08%，高于Maglinte等的报道，可能与齐齐哈尔北钢医院高速螺旋CT使用有关。CT被认为是当前诊断肠梗阻最有价值的方法。随着CT的普及应用及费用降低，有必要在结合临床的前提下加强CT在肠梗阻患者中的使用[1-3]。

在我国，疝引起的肠梗阻明显减少，恶性肿瘤和粘连已成为肠梗阻的主要原因。本组资料中粘连和肿瘤是肠梗阻的主要病因；老年人粪石梗阻病例增至第三位，提示伴随城市人口老龄化，老年人尤其是在活动较少或长期卧床情况下，应重视排便功能的维护，饮食的调节和适当的通便药物是有益的。中心性医院由于腹部手术多，大量术后患者发病时回医院复诊，粘连性肠梗阻数量逐年呈上升趋势，急诊医师在急诊处理中易单纯根据病史和临床及X线片检查草率做出粘连性肠梗阻的病因诊断，而忽略了进一步的病因筛选。本组有7例诊断为粘连肠梗阻患者行保守治疗，后保守治疗无效（包括有两例保守治疗缓解后反复复发梗阻患者），最后经手术证实为肿瘤复发或转移。本组资料提示手术组中术前明确病因的仅100例，仍有大量病例术前无法明确诊断，需通过手术才能确诊。故笔者认为有必要对无手术史或肿瘤手术后患者进行CT检查，帮助提高病因诊断，减少盲目手术探查损伤，从而降低粘连性肠梗阻的发病率[4-6]。

虽然CT等检查在绞窄性肠梗阻诊断及病因诊断上有一定价值，但绞窄性肠梗阻病情发展迅速，易导致肠坏死甚至休克死亡等并发症，一旦确定肠梗阻有绞窄的情况，及时实施手术治疗是减少并发症、降低病死率的关键。笔者认为急诊情况下X线片诊断肠梗阻合并以下几条：①肛门排出血便或果酱样大便；②出现明显腹膜炎征象，如压痛、反跳痛、肌紧张；③全身中毒症状明显，如高热、意识模糊、脉速等；④腹穿抽出血性或炎性腹水；⑤休克出现时间早，症状重或积极抗休克治疗无效，或X线检查出现如假肿瘤征，长液平和孤立蜷曲状肠袢等绞窄性肠梗阻的征象。以上是绞窄性肠梗阻的诊断的绝对条件。因此结合临床尤其是腹部体征一旦做出早期绞窄性肠梗阻的诊断，积极的手术治疗比一味寻求病因诊断更有意义。观察时间过长，没有及时抓住手术时机，病理生理状态严重紊乱，将导致预后不良。

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:879.

[2]董晓松,于继刚,张红.急性胃肠炎误诊肠梗阻189例分析[J].中国误诊学杂志,2005,5(8):1483.

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