国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示

徐 伟

不断迅速增长的医疗费用日益成为各国财政的沉重负担,并成为世界性难题,对医疗保险费用的控制已经成为各国学者研究的热点。各国学者从供方、需方双方分析,纷纷提出符合本国国情的医疗保险费用控制机制和策略。对于需方的费用控制研究比较著名的是1974年美国政府委托兰德公司进行的医疗保险实验。研究表明,增加患者的自付比例能抑制需方对医疗服务的需求。针对供方的费用控制机制研究,国外研究的比较多。美国耶鲁大学的学者提出了按病种付费(DRGs),激励供方的降低成本策略①Hsiao W C,Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey.Inquiry,1987(24)。Evans R.G.(l974)指出医生有诱导需方过度需求的动机,政府应该制定严格的制度来约束医生的行为②Evens R G.Supllier-induced Demand:Some Empirical Evidence and Implications//Perlman ed.The Economics of Health and Medical Care,Macmillan London,1974。我国的学者也在医疗保险费用控制机制方面做了很多贡献。郭永松、胡苏云从需方分析了提高自付比例、实行医疗分级付费等方面可以控制需方的医疗保险费用③郭永松.社会医疗保险中需方制约的研究.中国卫生事业管理,2004(9);胡苏云.医疗保险中的道德风险分析.中国卫生资源,2000(3)。陈永升则从供方的角度来控制医疗保险费用,指出在制度上应该创新、分配上应该合理、付费方式应该科学④陈永升.医疗保险中医疗供方道德风险行为分析.新疆财经学院学报,2002(4)。孟庆跃、张亚东,马剑指出医疗保险支付方式对于费用控制的重要性⑤孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析.卫生经济研究,2002(9);张亚东,马剑.控制医疗费用的主体与方式.卫生经济研究,2003(11)。金春林、苏红、林枫等对医疗费用的增长、医疗保险费用控制的方式做了大量的比较,指出政府在控制医疗保险费用方面应该发挥重要作用⑥金春林.控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面.中国卫生资源,2000(06);苏红.医疗费用控制及相关问题研究.国际医药卫生导报,2005(07);林枫.城镇居民基本医疗保险费用补偿.中国社会保障,2007(3);胡洋.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会,2007(10)。廖淑蓉等⑦廖淑蓉.借鉴管理式医疗突破医疗保险费用控制难点.中国发展观察,2007(5),吴晓峰等⑧吴晓峰.德国医疗保险制度改革.国外医学·卫生经济分册,2000(3),王勤等⑨王勤.新加坡的医疗保障制度.当代亚太,2001(3),汤晓莉等○10汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革.中国卫生资源,2001,6,郭静 、王鸿勇等○11郭静,王鸿勇.日本医疗保险制度改革的借鉴.国外医学卫生经济分册,2006,23(6)分别对美国、德国 、新加坡、英国、日本等国的医疗保险费用控制进行了研究,指出这些国家的先进做法,包括加强对医院、个人的控制措施,制定健康法等。

上述文献资料虽然对国外的制度有比较详细的介绍,但是结合我国出现的具体问题而有针对性地借鉴国外经验的研究很少。因此,本文将运用制度比较的方法,从我国医疗保险费用控制的现状及其控制机制和存在的问题着手,结合国外医疗保险制度中的相关做法,有针对性地学习外国先进经验,最后得到有益的启示和借鉴。

我国医疗保险费用的现状及其控制机制

1.我国医疗保险费用的现状

表1 1997—2005年我国医疗保险基金收入、支出和累计结余情况

表1显示了1997—2005年医疗保险基金收入、支出和累计结余情况。从表1中我们可以看出,我国医疗保险基金收支均保持增长的趋势,保险基金累计结余亦呈递增趋势。但分析保险基金累计结余的原因,我们就可以发现问题,在累计基金中,其中困难或者破产企业的退休员工的一次性缴纳医疗保险的比例逐步增大,从而导致了假性结余现象。也就是说,困难或者破产企业的退休员工可以凭一次缴纳的医疗保险费用享受十年、十五年甚至更多年的医疗保障。由此看来,我国医疗保险基金能否在医疗需求不断上涨的情况下依然保持收支平衡很让人担忧。

2.目前我国供方医疗保险费用控制机制

(1)供方医疗保险费用控制机制。在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构费用的审核和监督等;内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率,控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式可以分为预付制和后付制,主要有按服务项目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、以资源为基础的相对价值标准制等。

(2)我国供方医疗保险费用控制机制现状。1998年以后,我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方,并且向全面控制医疗成本深化。具体来看,我国供方医疗保险费用控制措施主要包括:第一,国家调整了卫生资源的配置,加大对农村社区医疗卫生资源的投入,强调医疗资源的下放;第二,先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施,抑制药品费用过快增长,取得了一定的成效;第三,建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为,如支付预留额度;最后,在供方支付方式上,我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的总额预付制或半预付制。具体来看,目前全国普遍的情况是混合使用各种支付方式,一般门诊费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占相当比例。

3.目前我国需方医疗保险费用控制机制

(1)需方医疗保险费用控制机制。需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。

(2)我国需方医疗保险费用控制机制现状。我国城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户相结合,形成了具有中国特色的医疗保险模式。统筹账户主要是用来支付治疗大病及特殊疾病的费用;个人账户主要用于支付一般门诊费用或自购药品费用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付标准和最高限额。我国的保险模式在保障国民健康方面发挥重大作用,但是由于统筹制度本身具有的缺陷以及其他方面的原因,在现实执行中仍然存在一些问题及难点。

我国目前医疗保险费用控制机制存在的问题

1.我国供方医疗保险费用控制机制难点

(1)医疗服务市场的特殊性问题。难点之一是医疗服务市场的特殊性问题,即医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权①齐红明.我国社会医疗保险费用控制研究.辽宁工程技术大学,2009,这就使得供方处于明显优势的地位;而对患者来讲,由于疾病的不确定性和随机性,加上患者专业知识的缺乏,使其对医生提供的医疗服务不能准确判断其是否合适自己,对医院提供的价格也没有讨价还价的能力,完全处于被动的地位。

难点之二是供方的道德风险,过度诱导需求。现有的以药养医的医疗服务补偿机制体制,使供方的道德风险有了制度依托②张润辉.中国医疗保险费用约束机制研究.武汉大学,2004。医生既是医疗服务的提供者同时也是受益者,这一矛盾的身份也为医生过度引导患者医疗需求提供了可能。由于现阶段我国对医生的信誉评定和评级机制还不完善,医生的权利和责任不对称,导致其可以冒着声誉受损的风险来开大处方,以提高自身的利益。

(2)我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,包括城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,设备落后、人员素质较低,服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。

(3)药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高;药品生产企业钻新药审批的漏洞,通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。

(4)为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题。为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题等也是我国医疗保险费用控制的难点。由于我国已积累起来的病种费用数据的有限性,现阶段制定按单病种付费的科学而有效的技术性支付标准比较困难①赵志军.医疗保险供需双方费用控制机制研究.山东师范大学,2009。目前我国普遍采用了管理比较简单的总量控制下的定额结算的结算方式。但该结算方式存在较多的问题,例如可能会出现效率高、业绩好的医院得到的收入反而比业绩差的医院要少的情况,从而使得医院缺乏激励来控制成本。

2.我国需方医疗保险费用控制机制难点

(1)我国个人账户对需方的约束作用不足。由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金,统账之间的自付段较短,使得需方希望尽快用完个人账户,进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺激医疗消费,例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。

(2)起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力,难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。受经济发展水平限制,我国设计的医疗保险报销的封顶线也不高。

(3)需方就医行为缺乏约束、自付比例的设计不科学。需方就医行为缺乏约束、自付比例不合理。在我国不少地方,患者在三级甲等医院与在低级别的医院就医报销的比例相差不大,导致患者无论是感冒发烧还是疑难杂症都往大医院跑,造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。此外,我国基本医疗保险药品自费比率低,导致有些“需方”用医保卡刷出药,然后转手卖掉。

国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示

1.国际经验对我国供方医疗保险费用控制机制的启示

(1)美、德在解决医疗服务市场特殊性问题方面给我国的借鉴。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本低的医疗服务提供者,将会被保险机构优先选择,加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制,那就是在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。

在德国,市场和政府责任清晰,政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用。在公共管制方面,德国加强对医疗机构的监督,实行门诊和住院双轨制,医院仅提供住院,不开展门诊业务,门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联合会按支付标准支付给医生,主要是来自保险费。

借鉴美、德的经验,结合我国的国情,我们可以积极引入市场竞争机制,加强医疗机构之间的竞争,通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式,使患者获得性价比较高的医疗服务①张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志,2008,25(2):75;还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度,并运用法律的手段强制实施;同时通过发挥行业协会的作用,使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩,以提高医生的节约意识。

(2)英国在合理利用基层医疗服务方面给我国的启示。英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理的方式,英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中,并被纳入所在地区的初级医保团。全科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊,充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还进一步加大对基层医疗的投资力度。初级保健小组得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫生服务预算的75%。为了获得更好的成本效益,抑制医疗费用增长,英国将卫生服务重心从临床医疗转向成预防保健项目①褚亮.当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医改的启示.世界经济情况,2009(6):50。

英国在社区建设方面起到很好的示范作用,包括全科医生的首诊制度、加大社区投资力度等。我国应加强卫生初级保健服务,结合我国经济发展水平还不是很高的现状,设计合理的国民健康计划,包括公共卫生、健康知识的普及教育等,预防或遏制疾病的发生,达到加强国民身体素质、控制医疗费用的目的。

(3)德国和英国的药品费用控制机制给我国的启示。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用。参考定价的依据是参考可替代药品的价格,患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完全自费,这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争,降低药品价格,结果挤压的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段,对所有处方药和非处方药按法定额度进行折扣;实行支付限额制度,规范医生的处方行为,加强医生和医生联合会的参与费用控制的责任。

英国采取了间接控制药品价格的措施,即药品利润控制。通过药品价格管制计划((Pharmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府对制药企业的利润严格控制,用资金回报率来衡量的利润水平的允许范围是10%—21%。作为政府对企业的激励,允许公司通过药物创新和提高运营效率获得更高的利润。英国这样做的结果是可以控制药价,同时鼓励制药企业研发新药来获取利润,保证药品行业的可持续发展②Okunade A A.The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertia in the OECD Countries.Social Science&Medieine,20(6)。

根据以上提到的政府规定的最高限价不符合实际的问题,我们可以借鉴德国,以可替代药品的价格来作为定价的依据,同时运用医疗保险机制促进企业价格竞争;通过法律手段建立合理有效的机制来制约医生的处方行为。学习英国通过对制药企业的利润控制来控制药价,并鼓励研发以引导制药企业的良性发展。

(4)借鉴美、德的做法,改善我国医疗保险制度下支付方式简单化问题。相比我国而言,国外的支付方式相对成熟。美国的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依据是按照医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平。二是按人头付费(固定费用)。每个医生按照服务个体的多少给与固定的保费。三是按病种预付制(DRG),由于补偿率是一定的,医院如果服务效率低下,费用超过预定的补偿率,医院或医生就要承担多余的费用。四是按照实际服务收费。实际服务费包括协议服务费和一揽子服务费,两者都是保险机构和供方在服务前协商确定的固定收费标准,通常都低于正常的收费。

德国通过两次医疗保险支付制度的改革,支付方式由原总额预算下的项目付费,改革为按平均床日付费,再到现行的按病种分类支付方式。此外,如上面提到的,德国积极实施支付限额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同的责任和赔偿金额,使医生大大减少了不必要的处方量。

我国目前的支付方式还比较粗放,应结合我国现实不断改革和探索科学有效的按病种付费的支付方式。同时向德国学习,利用支付方式这个杠杆将医生的薪酬制度与支付方式相挂钩,加强供方在控制医疗保险费用方面的责任。

2.国际经验对我国需方医疗保险费用控制机制的启示

(1)新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡,其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯,并且在医疗保险费用控制方面也取得了不错的绩效,很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面,新加坡主要做法是明确个人责任,政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主,需方在医疗消费时主要是自己付费,如果个人在医疗费用上花费过多的资金,那么住房和教育方面的资金就少。

因此,我国的医疗保险要进一步的明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度,使个人真正珍惜个人账户中的基金,例如可以加大个人筹资力度,统筹医疗、教育、住房、养老等个人基金。

(2)借鉴新加坡,设定相对合理的起付线、封顶线。新加坡的起付线和封顶线设定相对比较合理。在Medisave中规定,年收入超过6 000新元的员工需要将每月收入的6%—8%的比例储存到个人账户中,用来支付户主及家庭成员的住院费用和门诊费用。对于没有个人账户的低收入者,可以通过保健基金来解决,这在很大程度上解决了收入差距的问题,杜绝了我国出现的类似于起付线的不合理问题。对封顶线,新加坡对大病保险制定可扣额和最高补偿额。医疗费用超过一定基数才给予支付,同时对大病保险制定比较科学的最高补偿额,分别规定投保者一年和一生的最高补偿额①张述林,程茂金,王红等.国外医疗保险制度.国外医学社会医学分册.2005,22(1):4-5。

我国要设计合理的需方支付限额。对于起付线、封顶线要根据当地的经济发展水平和需方的收入合理的设定。同时可以规定需方固定时间段内或一生的最高补偿额,这在总体控制医疗费用方面将起到很好的作用。

(3)借鉴英、德、日,增加需方就医行为约束,设计科学的自付比例。英国医疗保险实行的是国家医疗保险,主要是按需分配。社区卫生服务站的全科医生提供需方的医疗服务,并决定患者是否到更高一级的医院去就诊。同时提高需方药品费用自付比例。我国可以借鉴英国的成功经验,建立全科医生的“守门人”制度,在法律规则上限制国民的就医路径,同时健全社区配套医疗设施建设,来解决我国患者无论是大小病都往大医院跑的问题;同时,我国应适当降低基本医疗保险药品报销比率,来防止刷卡骗药。

德国在不断改革中,对患者个人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院费标准等;对一年内没有就医的参保人会返还一定数额的保险费作为需方激励。同时还制定了国家级的健康促进法,以加强国民身体素质;日本还特别针对老年人群体,提高了老年人医疗保险中的部分自我负担费用②周绿林.我国医疗保险费用控制研究.江苏大学工商管理学院,2008。

学习德国和日本,我们可以适当提高自付比例。有科学表明自付比例达到30%可以有效避免个人道德风险,我们可以结合现实情况逐步调整比例。对于固定期限内没就医的参保者,可以给与一定的补偿。同时制定国民健康促进法,鼓励国民参加健身活动。由于在医疗保险消费中很大一部分是老年人消费的,因此制定合理的老年费用负担比例对费用控制也很重要。

结 论

医疗费用控制是一个全世界的难题,各个国家都是在结合自己国情的基础上不断地改革和完善。结合国外经验看,以供方医疗保险费用控制为重点,同时强调需方的责任,进行全面系统的控制医疗成本是大势所趋。从供方控制机制来看,美国和德国在针对医疗服务市场的特殊性以及防止供方道德风险方面的医疗费用控制措施对我国比较有借鉴意义;学习英国的全科医生的首诊制度以及加大社区投资力度等措施,有利于改善我国目前医疗资源结构不合理情况,以及充分利用基层医疗服务资源,从而控制医疗费用的增长;德国的药品参考定价制度和英国的药品利润控制制度是控制药品费用增长的比较成功的经验;美国和德国复杂、多样的支付方式,在有效地控制医疗费用方面的作用明显大于我国简单的定额支付方式,它们相对成熟的做法是我国今后的发展趋势。从需方费用控制机制角度来看,我们可以借鉴新加坡的做法,改善我国的个人账户约束机制不足以及起付线和封顶线的合理设计问题;英国、德国、日本在自付比例方面各有所长,我们应该集各家所长,结合自身特点,使需方的自付比例更加科学合理。此外,要真正发挥医疗保险费用控制机制还必须做到:共同发挥政府监管和市场机制,强化政府的宏观调控与管理;建立健全社会医疗保险的法律体系,用法律的手段来控制医疗费用增长;最后特别要注意的是,借鉴并不等于照搬,每个国家都是在结合本国国情的基础上,才形成了各具特色的医疗费用控制机制,我们不能照搬硬套国外的经验,应该取其精华、去其糟粕,真正做到融会贯通,扬长避短,走出一条符合中国国情的健康之路。