脑血管造影结合多普勒超声诊断无名动脉闭塞一例

李林昕 董 强 曹文杰

【病例报告】男性患者,38岁,因“突发左侧肢体无力、言语含糊2天”入院。患者2天前凌晨醒来时发现左侧肢体无力,左侧口角歪斜流涎,言语含糊,外院头颅磁共振见右侧基底节区及岛叶急性脑梗死(图1)。入院次日颈部血管及右侧上肢动脉B超提示右侧无名动脉闭塞,右侧椎动脉全程反向血流信号(图2),右侧颈内动脉颅外段未见血流。双侧锁骨下动脉及以远未见异常,右上肢血流时间-速度呈单向曲线。7日后行全脑血管造影,术中见无名动脉起始部闭塞,右侧颈内动脉颅外段及右侧大脑中动脉M1段闭塞,右侧椎动脉呈逆向血流并充盈右侧锁骨下动脉(图3),右侧颈内动脉末段通过右侧后交通(图4)及左侧颈外动脉咽升支显影(图5),右侧大脑中动脉未见显影,其供血范围由同侧大脑前后动脉侧支代偿(图6)。

【讨论】全脑血管造影是诊断神经系统血管病变的金标准,但有时需结合血管多普勒超声完整判断侧支循环情况。在本例中,两者结合更清晰完整地描述了无名动脉闭塞后的侧支循环建立情况。

症状性无名动脉闭塞较少见,占症状性脑血管病病因的4.8%[1],在颅外动脉疾病患者中,仅1.5%存在无名动脉闭塞[2]。本例患者为无名动脉闭塞合并右侧颈内动脉颅外段及右侧大脑中动脉M1段闭塞。

无名动脉闭塞后血流动力学发生改变,其代偿机制主要包括无名动脉闭塞后的窃血现象以及因合并颈内动脉闭塞而建立的颅内外侧支循环。

张雄伟等[3]研究发现,无名动脉闭塞的患者存在三种类型的窃血通路:椎动脉-椎动脉通路,基底动脉-椎动脉通路及前循环窃血通路。其中对侧椎动脉血流通过基底动脉反向流入闭塞侧的椎动脉-椎动脉通路在无名动脉闭塞后最常见[4-6],存在症状性椎动脉反向血流的患者中 10%与无名动脉闭塞相关[2]。Kaspera等[7]报道的3例无名动脉闭塞患者中均有右侧椎动脉血流反向流入锁骨下动脉供应患侧上肢,与本例患者相同。若对侧椎动脉狭窄或闭塞,可以出现基底动脉-颈动脉系统侧支循环形成。患侧椎动脉狭窄或闭塞,则可能出现右侧颈内动脉内血流反向[8]。前循环窃血是无名动脉闭塞前交通开放后较为特别的窃血通路,血流从健侧大脑前动脉经前交通动脉和患侧大脑前动脉窃向颈总动脉。本例患者对侧椎动脉血流充分,故未见基底动脉及前循环窃血现象。

颈内动脉闭塞是无名动脉闭塞通常合并的现象,侧支循环包括以Willis环开放为特点的初级侧支循环,以及以颅外血管、软脑膜血管、硬膜血管为主的次级侧支循环。最常见的 3种途径[9]为:①Willis环前交通动脉途径;②Willis环后交通动脉途径;③颈外动脉途径,主要为眼动脉途径。有研究表明单侧颈内动脉严重狭窄或闭塞通过前交通侧支途径的比例为47%～72%,而通过后交通动脉的比例为36%～59%[10]。当颈内动脉闭塞时,通过前交通首先完成代偿前动脉,其次代偿中动脉,所以单侧颈内动脉闭塞后多表现为同侧大脑中动脉供血区域症状[11]。本例患者合并右侧颈内动脉闭塞,相应血供通过右侧后交通动脉开放后左侧后循环代偿,其右侧大脑前、后动脉皮层软脑膜血管及左侧颈外动脉咽升支进一步完善了次级侧支循环。但其侧支循环分级仅为1级,且A1段发育欠佳,前交通代偿不充分,可能和此次右侧大脑中动脉供血区梗死相关。

无名动脉闭塞后还可见远端的上肢动脉血流呈现低流速低搏动血流波形,提示灌注不足。全脑血管造影无法评价上述间接异常,本例患者借助血管多普勒超声完善了无名动脉远端血管的评价。

本文总结了无名动脉闭塞后可能发生的血流动力学改变,提示结合血管多普勒超声及全脑血管造影可以更加完整地分析无名动脉闭塞患者的侧支循环建立情况,为临床进一步诊疗方案制定提供参考。

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