肾癌诊断的比较影像学分析

郝楠馨 诸静其 曹开明 王 葳 杜育杉 周国兴 汪 波

肾脏肿瘤多为恶性,其中以肾癌发病率最高,占原发性肾恶性肿瘤的85%～90%[1,2]。影像学检查对肾癌诊断有决定性意义,本文旨在评价各种影像方法对肾癌的诊断价值。

方 法

1.病例资料

收集整理了近10年来我院手术病理证实的119例肾癌病例,其中男性 77例,女性42例,男∶女为1.83∶1。年龄 15～78岁,平均54岁。

2.影像学检查

2.1 KUB和IVP检查:采用SiemensIconosr200800mA胃肠机,对比剂使用碘普罗胺 (优维显)(300mgI/ml)20ml。

2.2 CT检查:检查采用美国GE公司Lightspeed Ultra QX/I 8排全身螺旋CT扫描机,矩阵512×512,层厚和间隔均为5mm,必要时行1～3mm薄层重建。对比剂为碘海醇100ml(300mgI/ml),注射速率2～3ml/s。注射对比剂后40s开始动脉期扫描,150s后行实质期扫描,5min后行排泄期扫描。

2.3 MRI检查:采用GE Signa 1.0T全身MRI扫描机。平扫横断位T1WI采用自旋回波(SE)序列,(T R300～500ms,T E10～20ms),横断位及冠状位T2WI采用快速自旋回波(FSE)序列+脂肪抑制成像(T R2000～4000ms,TE70～100ms)。使用体部线圈扫描,FOV32cm×32cm,层厚5mm,间距 3mm,NSE×2,矩阵 256×192。增强扫描参数同平扫T1WI。对比剂为钆喷酸葡胺15ml,注射速率2～3ml/s,注射开始后20s开始扫描。

2.4 DSA检查:采用Philips Alluraxper FD20 DSA检查机进行腹主动脉造影和选择性肾动脉造影。对比剂为碘帕醇(碘必乐),浓度为370mgI/ml。

2.5 US检查:行常规B超检查。

3.统计学分析

对所测数据采用SPSS11.5统计软件进行统计分析。分析方法包括t检验、U检验和 χ2检验等。

结 果

1.影像学表现

1.1 KUB和IVP表现:98例进行了KUB及IVP检查,结果KUB中57例显示无异常,20例显示单侧肾影增大,16例显示肾影局部突出(图1A);肾脏轮廓有异常的病例中3例可见异常钙化影。98例IVP检查中23例无异常发现,单侧肾未显影2例。余下73例有异常表现的病例中:①肾实质:未见异常15例,局部软组织块影46例,患侧肾影增大12例;②肾盏:仅1例未见明显异常,62例可见局部肾盏受压移位(图1B),2例仅显示局部积水,部分未显示4例,完全未显示4例;③肾盂:21例未见异常,41例有受压变形,1例显示有充盈缺损,1例仅显示积水,3例显影不佳,6例未见明确显影。

1.2 CT表现:93例CT检查的肾癌病例均可见异常征象,CT表现如下:①病灶大小、形态、部位及范围:病灶大小(肿瘤最大径)1～16cm,93例CT显示98个病灶,平均直径(6.06±2.69)cm。病灶类圆形67例,不规则形26例,其中25例有分叶。癌肿位于左肾36例,右肾55例,双肾同时发生2例。病灶位于肾上极25例,肾中部 18例,肾下极17例,同时累及中上部17例,中下部 10例,全肾6例。与手术病理结果比较,CT对肾癌病灶的定位准确率为95.70%。②病灶密度:平扫呈略低密度24例,等密度44例(图1C),略高密度21例,等高或等低混合密度4例;病灶密度均匀38例,不均匀者55例;囊变 24例,钙化 9例。增强扫描:在动脉期或皮髓质期病灶均有不同程度的强化,病灶CT 值 27～250HU,平均达(84.77±32.23)HU;其中58例(62.37%)肿瘤边缘可见到部分或完整的假包膜形成(图1D),30例(32.26%)肿瘤边缘有或多或少的短毛刺。肾实质期或延迟扫描82例(88.17%)病灶呈相对低密度,边界更为清楚,7例呈略低密度 (图1E),3例呈等密度,仅1例呈相对高密度改变;低密度和略低密度达95.70%(89/93),病灶CT值22～115HU,平均 (64.02±16.75)HU。CT定性诊断准确率为91.40%。

1.3 MRI表现:MRI检查的17例均可见异常征象,且所示病灶均为单发。病灶大小 2.6～9.1cm,平均(5.08±2.18)cm;类圆形13例,不规则形 4例;局限外凸型14例,局限浸润型 3例;病灶位于左肾6例,右肾11例;定位诊断准确率100%。平扫T1WI上,4例呈高信号,2例为等信号,5例呈低信号,6例为高等低混杂信号(图2A);T2WI上,5例呈高信号,1例为等信号,1例呈低信号,9例为高等低混杂信号(图2B);增强后4例病灶轻度强化,2例中度强化,11例明显强化,而且 15例呈不均匀强化(图 2C),仅 2例为均匀强化;延迟扫描病灶为高、等、低信号的分别是4例、3例、3例,另7例表现为高等低混杂信号;10例可见假包膜形成;发现病灶坏死者13例,伴囊变和出血者分别为5例,两者以上同时出现者8例(图2);MRI定性诊断正确率为82.35%。

1.4 DSA表现:25例患者中14例显示肾动脉或肿瘤供血动脉增粗;肿瘤呈多血供者11例,中等血供者6例(图1F,G),少血供者8例;所有25例均可见肿瘤血管和肿瘤染色征象,9例显示血管抱球征象,17例显示血池征,12例显示不同程度的动静脉瘘,2例有肾静脉癌栓,其中1例尚有下腔静脉癌栓;DSA定位诊断正确率88%,定性诊断准确率96%。

1.5 US表现:105例B超检查病例均有异常发现。病灶单发102例,多发3例(2例为双肾病灶);实测病灶106个,大小2.2～16cm,平均(6.37±2.66)cm。US定位诊断准确率为89.52%。在78例有回声性质记录的病例中,11例病灶呈低回声,7例呈中等回声,1例为强回声,其余60例为混合回声;B超定性诊断正确率为87.62%。

2.各种影像学技术诊断比较

2.1 对肾癌异常征象的显示:①显示肾癌异常征象的敏感性比较:KUB能发现肾癌异常征象的敏感性只有41.84%,IVP也只有75.51%的病例可见异常,CT、MRI、US和DSA检查的病例全部能显示异常征象;②对肾癌大小的估计准确性比较:CT、MRI和US对病灶大小的测量与手术病理结果比较无显著性差异。

2.2 对肾癌定位及定性诊断的准确性:①本研究显示在定位诊断的准确性方面由高到低依次为MRI、CT、US和DSA,但χ2检验显示各种检查方法之间无显著性差异(表1);②本研究显示在定性诊断准确性上由高到低依次为DSA、CT、US和MRI,但χ2检验提示各种检查方法之间仍然没有显著性差异(表2)。

表1 各种影像学检查方法对肾癌的定位准确率比较

表2 各种影像学检查方法对肾癌的定性准确率比较

讨 论

肾脏肿瘤的影像学检查方法包括IVP、US、DSA、CT和MRI。US、CT及其他诊断手段的广泛使用,极大地提高了偶发肾癌的检出率[3]。

1.KUB和IVP

本组超过半数的肾癌在KUB上无异常发现;在IVP上也有近1/4的病例缺乏异常征象;IVP有异常的病例中以肾盂肾盏受压移位为主要表现,并能反映肾脏的排泄及浓缩功能,但对占位性病变的性质尚难以确定,对局限于被膜内的小肾癌肾轮廓可无变化,也不易确定病变范围及周围侵犯情况,尤其是无法了解肾癌的血供情况[4],导致小肾癌的检出率较低,因此IVP对肾癌的诊断价值有局限性。

2.CT

CT对肾脏肿瘤的定位、定性诊断具有至关重要的作用[5,6]。CT诊断肾癌的主要依据:①软组织肿块,直径≥5cm者,多呈分叶状,浸润性生长,边界不清,有短毛刺,此征象是诊断肾细胞癌的主要指征之一。②肿瘤平扫密度多不均匀,增强后呈“快进快退”,具有定性诊断意义[7]。③肿块钙化是诊断肾细胞癌的佐证。④对小肾癌采用薄层CT扫描或螺旋CT扫描可提供更准确的诊断[8]。本组病例CT定位准确率为95.7%,定性诊断符合率为91.40%(85/93)。与文献报道基本一致。误诊原因为:双肾同时发生癌肿时往往首先考虑转移;肿瘤巨大,偶尔难以确定其肾脏来源;肿瘤较小,中央有小的囊变,有时会误诊为错构瘤;当囊性肾癌囊变明显,容易与囊肿混淆[9];当肾癌伴明显肾盂积水及出血时,病灶本身被掩盖,容易误诊。

3.MRI

MRI检查对比剂毒副作用低,剂量少且为非碘剂,更有利于检查成功。研究显示高场强MRI动态增强扫描能明显提高肾癌的检出、定性及分期诊断准确率[10]。肿瘤组织在TlWI上呈低信号,T2WI上呈高信号,信号往往不均匀。注射Gd-DTPA增强后肿瘤实体部分可见不同程度强化。本组行MRI检查的17例肾癌,定位准确率100%,定性诊断准确率 82.35%。误诊的主要原因是对小的信号均匀的病灶或囊性病灶,有时难以与良性占位鉴别。

4.DSA

动脉造影可以显示供应肿瘤的动脉、引流静脉,并使肿瘤染色。本组结果显示肾癌大多仍呈多血供型。DSA定位诊断准确率88%,考虑与血管造影的空间分辨率低有关。定性诊断准确率为96%。有资料显示肾动脉造影对肾肿瘤定位准确率与CT和超声比较无显著性差异,而定性准确率则高于CT和超声[11]。目前肾动脉造影对判断肿块的来源和性质及相应的介入治疗或指导外科手术仍有其应用价值。

5.US

肾癌在US上表现为边缘轮廓光滑、清晰,内部以强回声为主的混合回声,回声不均匀。US对肾脏囊性或实性肿瘤的鉴别有其特殊优越性[12],此外,对无症状的早期肾癌有较高的发现率[13]。US操作简便、无创伤、无放射性,不需要碘对比剂,因此,US诊断可以作为肾肿瘤的首选检查手段。但也有一定的局限性:①超声分辨率低;②肾上极癌肿与肾上腺肿瘤之间的鉴别较困难;③肿瘤挤压肝脏时,极易误诊为肝右后叶占位性病变;④肿瘤内钙化斑易误诊为畸胎瘤或结核;⑤与操作者的经验及操作过程有关,缺乏可比性。

通过以上各种检查方法优缺点的分析比较可见,KUB和IVP对肾癌的诊断价值有限,US、DSA、CT和MRI检查各有优势,能很好地显示癌肿特征,定位和定性诊断率均较高,因此可以考虑将US作为首选检查,CT和MRI两者之一应列为肾癌的常规检查项目,DSA可在栓塞治疗前使用。

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