表现为多发结节肺感染的鉴别诊断

杨 钧 马大庆

肺内感染性病变是肺部的常见病、多发病,文献提示在18～39岁年龄组中社区获得性肺炎的年发病率为0.6%,在75岁以上的年龄组中达3.4%,其中20%～40%的患者需要住院治疗,5%～10%的患者需要到监护病房治疗,病死率约5%～10%[1]。常见的病原微生物均可致病,包括细菌、真菌、支原体,还有病毒及原虫等,由于病原体致病性耐药性不同和宿主免疫状态的差异,以及以抗生素为主的多种治疗方法的广泛使用,肺内感染性病变的影像表现多种多样,其中肺内多发结节是一种常见的影像表现,可以与其他影像表现共存。分析肺内结节,病灶大小是鉴别诊断的主要依据,这对肺内多发结节同样有意义,通常3cm以下的类圆形病灶称为结节,1cm以下的称为小结节。以下依据患者的免疫状态,结合影像表现,探讨表现为肺内多结节的感染性病变的鉴别诊断,为放射科及临床医生解决实际问题提供借鉴。

免疫功能正常患者的肺内多发结节

1.肺内分枝杆菌感染

以肺结核为主的肺内分枝杆菌感染,表现出“多叶多段分布、多种性质病灶共存”的影像特点,肺内多发结节是分枝杆菌感染的常见表现之一。目前,多耐药肺结核和肺内非结核分枝杆菌的感染呈增多趋势,文献报道多发结节是这两种感染性疾病的主要表现。Cha等[2]报道100%的多耐药肺结核病例(15/15)有肺内多发结节的表现,在平片上与磨玻璃密度影一起成为多耐药肺结核的特点,在HRCT图像上,肺内多发空洞及结节、支气管播散病灶是多耐药结核区分于药敏结核的表现,有显著差异性,其中结节病灶以大结节多见。文献提示,在免疫功能正常的年轻人,痰查抗酸杆菌阳性,合并有以上影像表现,应考虑到多耐药结核的可能(图1),国内文献报道也有类似结论[3]。肺内分枝感染病原以鸟胞内分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌多见,在无症状患者可以有多发结节或团块样表现,所形成的肺内多发结节常在肺内呈簇样分布,并且病灶大小比较一致,此点可以帮助与恶性疾病鉴别,病灶内钙化或密度增高也在一定程度上提示结核诊断,应用PET-CT检查时结核病灶没有核素聚集[4]。

肺内粟粒样结节包含从感染性疾病到恶性肿瘤在内的很多种疾病,其中粟粒结核所占比例最高。Jin等[5]报道76例肺内粟粒结节病例,其中41例为结核,所占比例超过半数(54%)。结节大小均一、密集分布,并指出年龄小于30岁、曾接受激素治疗、患有结缔组织疾病、低体重指数 (体重/体表面积)、体温大于37.7℃、有肺内播散病变和磨玻璃密度影超过全肺的25%的肺内粟粒结节,结核的可能性更大。对于亚急性血行播散型肺结核,肺内部分病灶有融合趋势。

2.其他炎性疾病

由其他病原体引起的肺内感染性疾病也可表现为肺内多发结节,较为常见的有各类病毒和细菌。Nguyen等[6]报道耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染,肺内多发结节是其中一项主要影像表现。在临床实践中,多种急、慢性炎症均可表现为肺内多发结节,由变态反应引起的过敏性肺泡炎也有类似表现。

3.真菌

报道提示,无论是免疫功能正常还是免疫损害患者,多发结节都是肺内真菌感染的最常见影像表现。肺内真菌感染并不少见,随着广谱抗生素、免疫抑制剂和激素的大量应用,有逐渐增加的趋势。常见致病菌为曲霉菌、白念珠菌、隐球菌等,Park等[7]报道接受实质脏器移植的患者,术后1个月有可能出现肺内曲霉菌感染。除曲霉菌外,大多数肺真菌感染影像表现缺乏特征性表现。肺真菌感染的常见CT表现为斑片状阴影、呈肺叶段分布的实变影及小结节或肿块影(内部可见空洞或不规则低密度区)。肺真菌病的确诊还需病理学检查,影像检查主要用于明确病变范围,观察病灶大小,在特定的临床背景下提出肺真菌感染的可能性。典型的曲霉菌球在CT像上表现为空洞或空腔性病变内球形内容物,空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描,内容物的位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑,密度均匀,亦可有钙化。血管侵入型肺曲霉菌病早期CT表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节,部分病灶聚集成簇,典型CT表现为“晕征”,即软组织密度结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕,病理对照研究显示由于梗死性出血造成(图2)。也有报道在平扫CT上有相对特征性表现的“低密度征”提示肺曲霉菌病,可以理解为空洞的前体,表现为结节或肿块的中心密度较周边低。此外,肺内隐球菌及念珠菌的感染都可以肺内多发结节为主要表现。Zinck等[8]报道一组肺内隐球菌感染病例,11例患者中有10例有肺内单发或多发结节表现。

图1 矽肺,多耐药结核。双肺内散在结节状高密度影,大小不等,部分病灶融合,以双肺下叶、右中叶为主。图2 麻疹合并肺炎。双肺可见多发高密度团状影,边缘模糊不清,抗真菌治疗后吸收,结合临床考虑肺内真菌感染。

图3 AIDS合并非结核分枝杆菌感染。左下肺可见簇状分布小结节影,局部病变融合。图4 AIDS合并亚急性血行播散型肺结核。双肺弥漫分布结节影,病灶边缘清晰,大小不一、分布欠均匀。肺内可见间质改变,支气管血管束增粗、增多。

免疫缺陷患者的肺内多发结节

目前,免疫缺陷患者主要包括艾滋病患者和各类器官移植患者,还有少数应用免疫抑制剂的患者。与免疫功能正常的人相比,肺内感染在免疫缺陷患者更为多见,是免疫损害患者最常见的合并症,也是引起患者死亡的主要原因,报道称可占到这类患者死亡的40%,病因多种多样,几乎包括各种致病菌。由于临床和影像学表现都没有特异性,确诊往往需要支气管镜或肺活检等有创的检查方法。以往的研究表明,CT在平片检查没有特异性或只是临床提示肺内感染的这类患者时虽有一定限度,但也可以提供很多有用的信息,Logan等报道一组149例免疫抑制合并肺内并发症的患者,44%在平片上表现为多发结节,其中75%为感染性病变;Brown等报道一组CT-病理对照病例,显示42%的患者表现为肺内多发结节,其中71%为感染造成。通过CT评价肺内多发结节的病因,要评价肺内结节的大小和分布;Edinburgh等的研究提示结节直径小于1cm时,多由感染引起。相似的报道提示在艾滋病患者中肺内结节直径小于1cm时,细菌感染的可能性大[9]。同时,免疫缺陷患者的感染也与免疫损害的程度有关,已经发现发生任何一种机会性感染的风险都与CD4+细胞计数有关。大多数细菌感染包括结核分枝杆菌感染,发生在免疫损害早期、CD4+细胞计数在200～750cell/μ l之间时。原虫和真菌感染如球孢子菌和耶氏肺囊虫感染发生在CD4+细胞计数低于200cell/μl以下时,鸟胞内分枝杆菌复合体和巨细胞病毒感染几乎总发生在重度免疫抑制的状态。

免疫抑制患者中,表现为肺内多发结节的最常见原因是分枝杆菌感染,Franquet等报道占到全部患者的近1/3(31%),其中主要是结核杆菌,但非结核分枝杆菌感染的比例增高。这类患者中,全部都有肺内多发结节的表现,62%的结节边缘不清,在肺内散在分布,在艾滋患者中多伴有胸内淋巴结增大和胸腔积液。Cattamanchi等[10]报道由堪萨斯分枝杆菌引起的肺结核分枝杆菌病,以中、下肺野分布的多发实变和结节为主要表现,多发结节的发生率为42%(图3)。当然,肺内弥漫、均匀分布的粟粒样结节是血行播散型结核的典型表现,但也可以见于弓形体感染和真菌感染,如组织胞浆菌病等(图4)。

真菌感染特别是曲霉菌感染,多数都表现为肺内多发结节,可见于非艾滋病的免疫缺陷患者,影像上与磨玻璃密度影和肺内空洞共存,部分结节周边可见“晕征”,结节内部可见半月形空洞。奴卡菌等常引起艾滋病患者的肺内多发结节,并且结节内可见空洞,而在非艾滋病的免疫缺陷患者多引起没有空洞的肺内孤立结节(图5)。奴卡菌感染时可伴有胸膜反应,有时可见到少量胸腔积液。隐球菌也是艾滋病患者常见的肺内感染,通常与隐球菌脑膜炎同时发生,多见于CD4+细胞计数小于100/ml时,肺内可以有网织结节样的间质改变[11]。Lindell等[12]报道免疫缺陷患者的隐球菌感染表现为直径小于10mm的肺内多发结节,边缘清晰,于中、上肺野分布。

免疫抑制患者的肺内多发结节也可以由多种细菌和病毒引起(图6,7),由病毒感染引起的肺内多发结节少见,Franquet等[9]报道的病例中占到12%,以巨细胞病毒最多见。类似的报道提示可以表现为多发小结节的病毒感染还可以有单纯疱疹病毒等。病毒感染引起的肺内多发结节内部没有空洞,边缘模糊不清,带有磨玻璃密度“晕征”。由脓毒栓子引起的肺内多发结节见于肺周边,胸膜下分布,大小1～2cm之间,可伴有不同大小的空洞,可见胸膜下楔形阴影。

图5 AIDS合并真菌感染。胸片(A)显示双肺内可见多发高密度结节影,病灶边缘较清晰。CT(B)显示肺内散在分布高密度结节影,病灶内可见空洞。

图6 AIDS合并肺内革兰阳性细菌感染。肺内可见多发高密度结节影,病灶边缘模糊不清,病灶内可见支气管气像。图7 AIDS合并肺内链球菌感染。双肺内散在片状及结节状高密度影,病灶大小不等,边缘模糊不清。

表现为肺内多发结节感染性疾病的鉴别要点

如上所述,表现为肺内多发结节的感染性疾病种类繁多,临床及影像表现多样,互有交叉,有些疾病病原学诊断困难,在诊断和治疗过程中,影像检查与鉴别非常必要。主要分析病变的大小及分布,同时密切结合患者临床资料,尤其是患者的免疫状态,动态观察病灶的变化。对于免疫功能正常的患者,首先是要与转移瘤鉴别,转移性肺肿瘤多发生在肺周边,边缘光滑,部分转移瘤内可见小空洞,可见于来源于鳞状细胞癌的转移,骨肉瘤的转移灶中还可见类似钙化灶的成骨成分。其次,多数疾病不能根据影像表现确定病原诊断,可以观察并存的表现缩小鉴别诊断范围,如合并纤维条索影时提示结核,合并片状阴影时提示炎症。再次,真菌感染相对少见,在特定的条件下可以提出可疑诊断。对于免疫功能损害的患者尤其是艾滋病患者,以结核和真菌感染常见,如前所述感染的发生与患者的CD4+细胞计数有关,鉴别诊断时可以参考。少数情况下,需要与发生在肺内的艾滋病相关肿瘤——卡波西肉瘤鉴别[13],后者可见于有皮肤卡波西肉瘤的艾滋病患者,肺内结节边界不清,边缘可见磨玻璃密度影,自肺门沿支气管血管束向肺实质内蔓延,可伴有小叶间隔增厚,常有胸膜受累的表现。

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