血管性痴呆患者治疗前后视觉P300的变化

童春南俞 波张载福楼翡璎陈 冲

血管性痴呆患者治疗前后视觉P300的变化

童春南1俞 波1张载福1楼翡璎2陈 冲2

目的 探讨事件相关电位视觉P300在血管性痴呆(VaD）患者认知功能评估中的价值。方法 应用Nicolet脑诱发电位仪对39例VaD患者分别在多奈哌齐治疗前和治疗32周后进行视觉P300检测，并与34例健康老人作对照，使用简易精神状况检查(MMSE）评估患者的认知功能。结果治疗前VaD组MMSE［(16.4±3.9）分］分值显著低于健康对照组［(28.0±1.5）分］。视觉P300表现为P2、N2、P3靶刺激潜伏期延长，靶刺激P2、P3波幅低，非靶刺激P2波幅低。治疗后VaD患者认知功能改善，其视觉P300主要表现为P3潜伏期缩短，P3波幅增高。结论 视觉P300有助于反映VaD患者认知功能的变化，P300这一指标的变化值得进一步跟踪随访。

血管性痴呆 认知障碍 视觉P300 多奈哌齐

血管性痴呆(vascular dementia，VaD）是指由各种脑血管病引起的脑功能障碍，患者除有神经系统局灶症状外，往往还伴有思维、记忆、注意等多种认知功能障碍。事件相关电位(event related potential，ERP）中的P300有良好的时间分辨率、安全无创等优点，可用于研究个体的大脑执行功能，以及痴呆患者的注意、认知、情绪等高级精神活动［1，2］。但以往报告的P300均为听觉刺激。最近我们采用了较先进的视觉P300刺激，对VaD患者进行视觉P300检测，并作了盐酸多奈哌齐治疗前后动态观察，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 VaD组39例，男19例，女20例；年龄60～78岁，平均(68±4）岁。入组标准：符合美国国立神经病与中风研究所/神经科学国际联合会［3］(NINCDS-AIREN）的VaD诊断标准，经两名医师确诊。患者无意识障碍，Hachinski缺血指数＞7；有中风史(病程至少3个月以上）及神经系统症状、头颅CT或MRI检查提示多灶性脑梗死、单发关键部位梗死或多发腔隙状态。简易精神状况检查(mini-mental state examination，MMSE）《24分；平均受教育程度为(8±4）年；病程5月～11年。排除标准：39例患者均作影像学检查，已排除脑萎缩及其他脑疾病。

1.1.2 健康对照组(healthy controls，HC）34例，男17例，女17例；年龄63～79岁，平均(70±5）岁，为社区志愿者和同期的非痴呆正常健康体检者。CT检查排除脑萎缩及其它脑疾病。MMSE＞24分；平均受教育(8±3）年。

所有受试者无任何神经精神疾病及家族遗传史。检测前4周内未服用精神药物。2组研究对象在性别、年龄、婚姻和文化程度等方面均无统计学差异。以上2组受试者或其家属对本研究均知情同意。

1.2 研究方法

记录P300电极的安置参照国际10/20系统电极配位法，放置于Oz点。前额正中央接地，双耳后乳突放置参考电极。所有电极为氯化银盘状电极，直径为8mm。所有电阻＜5KΩ。视觉P300［1］：本作业由彩色图片构成，其中20张为靶刺激(T，枪支，钱币），80张为非靶刺激(NT，文具等）。T随机分布在NT中，T和NT出现的概率比为0.2/0.8。脑电由头皮引出后，经仪器分别对2种信号叠加，脑电波伪迹由记录仪自动辨别和排除，即时显示观察平均后的电位，用鼠标自动测量和计算各指标。

诱发脑电波各主成份的确认和指标值的测定，参照国际公认时间分析窗口的最大波。每位受试者均进行两轮，第一轮为受试者学习和适应，第二轮正式记录并采样分析。若被试者辨别的失误率超过20%，则该轮无效。全部测试过程有统一的指导语及固定的操作人员。测试于8：30～11：30完成。受试者坐于椅上，睁目、全身肌肉放松，保持头脑清醒及集中注意力，要求被试在看到靶刺激时按1键，并忽略非靶刺激。本研究所用的电生理仪附有自动排除伪迹的抗噪音干扰功能。全部数值均由数字游标功能予以自动测验、计算和显示。

MMSE的评定由2名高年资医生于测试视觉P300当天完成。所有患者经过32周的多奈哌齐(5mg，Bid）治疗后，重测MMSE和视觉P300。P300的测量指标有：①潜伏期，为刺激开始到各成分最大波幅值点横轴直线距离，分别为靶刺激N1、P2、N2、P3潜伏期，非靶刺激N1、P2潜伏期；②波幅，为基线到波峰的垂直距离，指标有靶刺激P2、P3波幅，非靶刺激P2波幅。

1.3 统计方法

本研究采用病例-对照研究及病例组治疗前后自身对照研究。采用SPSS10.0统计软件包，进行t检验比较。

2 结果

2.1 VaD组与HC组的MMSE评定

VaD组MMSE评分为(16.4±3.9）分，HC组为(28.0±1.5）分，差异有统计学意义(P＜0.01）。经过32周的治疗后，VaD组的MMSE为(21.1±2.8）分，与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.01）。

2.2 VaD组与HC组视觉P300比较

在Oz脑区均能清晰地记录到健康对照的视觉P300波，P3波幅最大。VaD患者的视觉P300，无论是靶刺激，还是非靶刺激，其引出的波明显低平。与健康对照相比，VaD组视觉P300表现为P2、N2、P3靶潜伏期延长，靶刺激P2、P3波幅低，非靶刺激P2波幅低，详见表1。

2.3 VaD组治疗前后视觉P300比较

由表2可知，经过32周的多奈哌齐治疗，随着VaD患者的认知功能恢复，其视觉P300的变化与入组时相比，主要表现为Oz脑区所记录到的视觉P300中P3波幅变大，P3潜伏期缩短。

表1 治疗前VaD组及HC组Oz脑区视觉P300指标的比较

表1 治疗前VaD组及HC组Oz脑区视觉P300指标的比较

潜伏期(ms）波幅(μV）组别例数靶刺激非靶刺激靶刺激非靶刺激N1P2N2P3N1P2P2P3P2 VaD39105.0±28.0 188.0±25.0 241.3±42.8 352.1±44.398.5±13.9 175.7±57.22.0±1.42.0±1.52.3±1.5 HC3496.1±21.7159.1±22.1 218.4±28.0 315.7±42.497.6±20.5 189.7±34.33.8±2.64.6±2.73.4±1.0 t值1.505.212.663.570.221.243.705.173.63 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

表2 治疗前后VaD组Oz脑区视觉P300指标的比较

表2 治疗前后VaD组Oz脑区视觉P300指标的比较

潜伏期(ms）波幅(μV）时间例数靶刺激非靶刺激靶刺激非靶刺激N1P2N2P3N1P2P2P3P2治疗前39105.0±28.0 188.0±25.0 241.3±42.8 352.1±44.398.5±13.9175.7±57.22.0±1.42.0±1.52.3±1.5治疗后39100.1±20.5 181.3±22.3 237.3±29.9 330.4±39.196.7±15.4182.8±40.92.0±2.54.9±2.12.6±1.1 t值 0.90 1.33 0.43 2.79 0.54 0.68 0.01 7.02 0.38 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05

2.4 VaD患者视觉P300与MMSE分值的相关性

入组时的相关分析提示，VaD患者在Oz脑区的视觉P300指标中的靶P3潜伏期均与MMSE分值显著相关(r=-0.541，P＜0.05）。

3 讨论

视觉P300是一种新的认知电位，其波幅反应的是大脑信息加工时有效资源动员的程度，潜伏期表示大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度［4，5］。视觉P300包含N1、P2、N2、P3等成分。视觉P300中的N1和P2属于外源性成分，反映了神经传入的过程，其性质受物理因素影响。N1、P2表示对刺激的选择和注意；N2反映重复性听刺激变化引起的感觉认知；P3属于内源性成分，与大脑对刺激信号的分析、判断和整合等高级认知过程有关。视觉P300潜伏期表示了从接受刺激到作出反应的过程，此过程是对刺激进行识别的编码，与原存信息内容比较、修正、储存的过程［4］。针对视觉P300的起源，研究人员通过功能性磁共振检查，发现视觉P300是多个皮层部位电位的综合结果［6］。VaD的病因与血管性病变密切关系，常累及皮层和皮层下广泛结构，说明VaD的视觉P300改变有其病理学基础。

VaD占老年期痴呆的20%，其病因与血管性病变有关，认知功能缺损是其重要的临床症状。Oishi等［7］报道VaD患者神经心理学异常，国内也有类似报道［8］，本研究也证实了这一点。

本研究发现治疗前VaD患者的靶视觉P300变异为P2、P3波幅低和P2、N2、P3潜伏期延迟、非靶视觉P300变异为P2波幅低。说明VaD患者对听觉信息加工时大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度缓慢且大脑的有效资源动员程度低，该结果与有关报道［5，7-11］一致。

多奈哌齐是一种六氢吡啶衍生的可逆性胆碱酯酶抑制剂，可较特异性地抑制脑内乙酰胆碱的降解，增加大脑皮层胆碱水平。本研究VaD患者经过该药治疗，随着患者认知功能的恢复，其视觉P300主要表现为P3潜伏期缩短、P3波幅变大。这验证了视觉P300是反映认知功能的客观的脑电生理指标。这一结果与国内外近期的听觉和视觉P300随访报道一致［11-13］。随着跟踪随访时间的延长，视觉P300中的其他成分也会有相应变化，这方面有待进一步随访。

近期的研究提示异常的脑电依赖于其发生的脑部位，同时大脑高级认知功能也受脑血流的影响［1，8］，这也说明VaD的视觉P300异常与脑梗死的部位有关。

本研究进一步分析显示，与MMSE评分呈显著相关的视觉P300指标基本上也是VaD组与HC组相比有显著差异的指标，说明VaD患者的视觉P300变异程度基本上与认知功能的损害程度平行。听觉P300在临床上反应痴呆的敏感度优于MMSE分值，提示P300对临床上评价VaD的认知功能有一定价值。近年来，VaD患者的执行功能障碍受到关注，有作者提出应将执行功能障碍作为诊断VaD的必要条件［14］，与听觉P300刺激范式相比，视觉P300刺激范式更能反映VaD患者大脑对视觉信息的处理与执行功能变化。通过上述实验，我们初步认为视觉P300测定，无语言、文字、动作等要求，不受文化程度限制，患者易合作、需时短，可对神经精神科及老年科患者的认知功能进行定量评价。本研究随访提示，视觉P300有助于反映VaD患者认知功能的变化，P3这一指标的变化值得进一步跟踪随访。本课题的不足是VaD组治疗后MMSE评分增高，是药物治疗的结果还是VaD自身病情变化，这在国内外还有不同意见，有待进一步探讨。

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Changes in event-related potentials visual P300 in vascular dementia before and after treatment

Tong Chunnan1，Yu Bo1，Zhang Zaifu1，Lou Feiying2，Chen Chong2.1.Psychiatry Department，The Second Hospital of Jinhua，Jinhua 321016；2.Department of Electrophysiology，Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030

Objective：To understand role of event-related potentials visual P300 in evaluation of cognitive function in vascular dementia(VaD）.Methods：With Nicolet instrument，visual P300 test and Mini -Mental State Examination(MMSE）assessment were carried out in 39 patients met NINCDS-AIREN criteria of VaD at baseline and after 32 weeks of treatment.34 healthy elderlies were also assessed as control group. Results：At baseline，MMSE score was lower in VaD patients than in control group(P＜0.01）.VaD patients had significantly delayed P2，N2 and P3 latencies and decreased P2 and P3 amplitudes in visual P300，compared with control group(P＜0.01）.After 32-week treatment，VaD patients demonstrated remarkably shortened P3 latency and increased P3 amplitude.Conclusion：Visual P300 indexes，especially P3 latency，might be useful in measuring cognitive function changes in VaD patients.

Vascular dementia Cognition disorders Visual P300 Donepezil

2009-11-11）

(本文编辑：武春艳）

1.金华市第二医院精神科 321016；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。电子信箱jhtcn2003@hotmail.com