舍曲林合并森田疗法治疗躯体形式障碍的对照研究

吴 超 杜凌阳 虞 洪 孙轻骑 傅正闯

舍曲林合并森田疗法治疗躯体形式障碍的对照研究

吴 超 杜凌阳 虞 洪 孙轻骑 傅正闯

目的 研究舍曲林与森田疗法联合治疗与单用舍曲林治疗躯体形式障碍的临床疗效。方法 将58例躯体形式障碍的患者，分别给予森田疗法与舍曲林联合治疗(联合治疗组30例）和单用舍曲林药物治疗(单药治疗组28例）。采用汉密顿焦虑量表(HAMA）、大体评定量表(GAS）评定疗效，采用治疗时出现的症状量表(TESS）评定不良反应。比较2组疗效、不良反应发生率及1.5年内的复发率。结果 联合治疗组在治疗后4、8、12周的HAMA总分和躯体性焦虑因子分明显低于药物组，其减分率明显高于药物组。治疗8周后联合治疗组GAS评分及有效率明显高于单药治疗组，用药剂量少于单药治疗组(t=2.13，P=0.04）。联合治疗组治疗有效率为83.3%(25/30），显著高于单药治疗组为57.1% (16/28），(χ2=4.79，P=0.030）。联合治疗组1.5年内的复发率(20%）显著低于单药治疗组(46.4%），(χ2=4.592，P=0.033）。联合治疗组不良反应发生率为26.7%，单药治疗组为25%，2组比较无统计学差异。结论 舍曲林与森田疗法联合治疗躯体形式障碍有效，并可减少用药剂量和复发。

舍曲林 森田疗法 躯体形式障碍

躯体形式障碍是一种常见的精神疾病，世界卫生组织于1998年在14个国家社区人群中抽样调查了26 916人，发现躯体形式障碍的患病率为2.7%［1］。综合医院内科门诊患者中躯体形式障碍的患病率为2.7%，而住院病人中患病率为4.15%［2，3］。患者常因多样化的躯体症状就诊于综合医院各科门诊，主要表现为无器质性基础的、涉及多个系统的躯体不适，包括：躯体化障碍、未分化躯体形式障碍(病程不到2年）、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和持续性躯体形式疼痛障碍［4］。我们采用舍曲林与森田疗法联合的方法，比较其与单用舍曲林治疗躯体形式障碍的疗效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入组标准 ①符合中国精神障碍分类及诊断标准第3版(CCMD-3）［4］躯体化障碍、未分化躯体形式障碍(病程不到2年）、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和持续性躯体形式疼痛障碍诊断标准；②小学及以上文化程度；③年龄18～55岁；④性别不限；⑤治疗前2周内未使用抗抑郁药及抗精神病药。排除标准：①严重躯体疾病、酒精等物质依赖者；②孕妇或哺乳期妇女；③精神分裂症或心境障碍等重性精神疾病者；④汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale-17，HAMD-17）评分≥17分。由2名以上的精神科主治医生确诊。

1.1.2 临床资料 研究对象来自浙江萧山医院精神卫生中心2005年6月-2008年5月的门诊病例，共入组58例，根据就诊时间顺序分为2组。①单用舍曲林治疗组(单药治疗组）：28例(男12例，女16例），平均年龄(36.3±12.4）岁；诊断分别为躯体化障碍8例、未分化躯体形式障碍5例、疑病症2例、躯体形式自主神经紊乱7例和持续性躯体形式疼痛障碍6例，治疗前汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA）总分为14.8±3.6，平均受教育时间(9.5±3.4）年。②舍曲林与森田疗法组(联合治疗组）：30例(男性13，女性17例），平均年龄(34.9 ±11.9）岁，躯体化障碍8例、未分化躯体形式障碍5例、疑病症2例、躯体形式自主神经紊乱8例和持续性躯体形式疼痛障碍7例，治疗前HAMA总分为14.2±3.7，平均受教育时间为(9.6±3.2）年。

2组患者在性别、年龄、文化程度、基线HAMA总分、躯体性焦虑因子分等方面均无统计学差异。研究人员在1年半后对2组患者进行了追踪回防。

1.2 研究方法

1.2.1 给药方法 对单药治疗组的患者，给予口服舍曲林片(左洛复，国药准字：H10980141），起始剂量50 mg/d，2周后据病情逐渐增加剂量，最大剂量为150mg/d。对联合治疗组的患者，给予口服舍曲林治疗，据病情调整剂量，用药与单药治疗组相同，同时由两名专职心理治疗师进行森田疗法。本研究中森田治疗是以森田正马“神经质的实质与治疗”［5］等著作为主要理论依据。①个人会谈1次，约45分钟，使患者认识自身症状的表现。②根据就诊顺序分组，每组3～5人，集体学习森田疗法原理，如生的欲望和死的恐怖、精神交互作用、顺其自然法则、主观与客观原理等。使患者对抑郁、焦虑等情绪症状采取“不安常住，顺其自然”的态度，树立“以行为为准则”，“与其想不如做”，“不问过去只管现在”，把投向内心的能量转变指向外界。③患者基本接受森田疗法原理后，安排个人活动，除无卧床期外，基本与住院式森田疗法相同。完成以下作业：1～3周的轻作业期，如散步、听广播、扫地、绘画、钓鱼等；4～8周的重作业期，如爬山、骑车、跳舞、少量的农田劳动等；8周后为社会康复期，如正常工作、生产、生活。④布置写日记，只记录每天生活，不诉苦。每2周交1次作业，由心理治疗师点评、指导。森田疗法1疗程12周。完成1疗程后未再重复森田治疗。

1.2.2 疗效评定 采用HAMA、大体评定量表(global assessment scale，GAS）评估疗效，治疗时出现的症状量表(treatment emergent symptom scale，TESS）评定不良反应。在治疗前与治疗后第2、4、8、12周进行评定。按HAMA总分减分率≥75%或总分＜7或GAS评分≥81为痊愈；HAMA总分减分率≥50%或GAS评分≥71为显著有效；HAMA总分减分率≥30%或GAS评分≥61为有效；HAMA总分减分率＜30%或GAS评分＜60为无效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分× 100%。并在治疗前、治疗后第2、4、8、12周检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图及血压。达到痊愈标准后，症状再现，符合CCMD-3躯体形式障碍的诊断标准者为复发。

1.3 统计方法

所有资料采用SPSS软件进行统计分析，采用t检验，χ2检验。

2 结果

2.1 疗效比较

比较两组患者治疗后不同时期HAMA总分、躯体性焦虑因子分和其减分率及GAS评分，见表1。联合治疗组的HAMA总分、躯体性焦虑因子分在治疗4周末开始明显低于单药治疗组，其减分率在治疗4周末开始明显高于单药治疗组。第8周末开始联合治疗组的GAS评分明显高于单药治疗组，差异有统计学意义。

表1 2组治疗前后各时点HAMA分、躯体性焦虑因子分及GAS评分比较，分

表1 2组治疗前后各时点HAMA分、躯体性焦虑因子分及GAS评分比较，分

时间联合治疗组(n=30）单药治疗组(n=28）t值P值HAMA总分(分）治疗前14.2±3.714.8±3.60.63＞0.50第2周末11.5±4.012.7±4.21.12 0.278第4周末9.2±3.911.4±4.12.09 0.044第8周末8.4±3.810.5±3.92.08 0.044第12周末7.6±3.69.8±3.72.30 0.024 HAMA减分率(%）第2周末19.0±8.115.2±8.31.76 0.08第4周末35.2±5.423.0±6.97.53＜0.001第8周末40.8±2.729.1±2.816.20＜0.001第12周末46.5±2.733.8±2.817.59＜0.001 HAMA躯体性焦虑因子(分）治疗前6.7±1.96.9±1.80.41＞0.50第2周末5.3±2.15.8±1.90.94 0.36第4周末3.8±2.34.9±1.82.14 0.03第8周末2.2±2.04.0±2.13.35 0.001第12周末2.2±1.93.9±1.93.41 0.001 HAMA躯体性焦虑因子减分率(%）第2周末20.9±5.318.5±5.61.68 0.10第4周末43.3±5.329.4±5.69.72＜0.001第8周末67.2±6.942.0±8.412.52＜0.001第12周末67.2±5.343.5±5.616.57＜0.001 GAS评分治疗前52±4.851±5.20.76 0.45第2周末56±5.954±6.31.25 0.23第4周末60±5.157±4.71.80 0.07第8周末68±6.162±5.33.99＜0.001第12周末72±6.364±6.04.95＜0.001

2.2 不同时期2组有效率比较

表2显示治疗后第8、12周末联合治疗组的有效率高于药物组。

2.3 2组用药剂量比较

12周内单药治疗组舍曲林的平均剂量为(76.3 ±19.86）mg/d，联合治疗组舍曲林平均剂量为(65.8±17.6 2）mg/d。联合治疗组药物剂量低于单药治疗组(t=2.13，P=0.04）。

2.4 2组复发率的比较

追踪回防，发现复发共19例，均于1.5年内发生，联合治疗组6例(20%），明显低于单药治疗组13例(46.4%），(χ2=4.592，P=0.033）。

2.5 2组不良反应发生率比较

2组患者均于用药初期出现不良反应，主要表现为嗜睡、口干、头昏等，一般较轻，可以耐受，其中，联合治疗组有8例(26.7%），单药治疗组7例(25%），2组不良反应发生率无统计学差异。

3 讨论

躯体形式障碍的患者具有内向、内省力强、多疑、敏感等神经质疑病性素质［6］，治疗的关键在于阻断“精神交互作用”的循环，使患者“接受症状、顺其自然、为所当为”［5］。森田疗法是基于人本性的一种心理治疗方法［7］，主张让患者反复体验“顺其自然、接受症状、带着症状去生活”，尽快回到社会生活之中。本研究结果显示，治疗4周后联合治疗组的HAMA总分、躯体性焦虑因子分明显低于单药治疗组，减分率均高于单药治疗组，4周就有显著变化，说明森田治疗对情绪的影响较快。8周后GAS评分和有效率也明显高于单药治疗组，1.5年内的复发率显著低于单药治疗组，提示舍曲林联合森田疗法治疗躯体形式障碍的近期和远期疗效较好。国内有研究也认为森田疗法在社交恐怖症、强迫症的应用中，近期、远期疗效均较好［7-10］。

近十年躯体形式障碍的药物治疗主要集中在5 -羟色胺再摄取抑制剂，如Okugawa G等［11］、常双海等［12］的帕罗西汀治疗躯体形式障碍，王志阳等［13］的舍曲林治疗躯体形式障碍，骆艳丽等［14］的氟西汀治疗躯体形式障碍亚型之一的持续的躯体形式的疼痛障碍等。躯体形式障碍的发生可能与脑内5-羟色胺(5-HT）功能低下有关，而5-HT水平下降与感觉/疼痛阈的降低有一定关联［15］。舍曲林对中枢神经元5-HT的再摄取有抑制作用，使突触间隙5-HT积聚，提高脑内5-HT功能，因而对躯体形式障碍起到治疗作用。

本研究样本量较小，且对患者的情绪疗效评估不够全面，没做抑郁方面的评估，但仍可看出森田疗法使患者改变了生活态度，不再过分关注自身，而能主动参与身边的事并认真做好，从而使躯体形式障碍患者达到了标本兼治的效果。

参考文献

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11 Okugawa G，Yagi A，Kusaka H，et al.Paroxctine for treatment of somatization disorders.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2002，14 (4）：464-465.

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13 王志阳，施慎逊，王立伟.文拉法新与舍曲林治疗躯体形式障碍门诊病例对照研究.上海精神医学，2009，21(2）：99-102.

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15 沈渔邨.精神病学.4版.北京：人民卫生出版社，2001：475-478.

Comparative study of morita therapy combined with sertraline in the treatment of somatoform disorders

Wu Chao，Du Lingyang，Yu Hong，Sun Qingqi，Fu Zhengchuang.Mental Health Centre of Zhejiang Xiaoshan Hospital，Hangzhou 311200

Objective：To study the clinical effects of morita therapy(MT）combined with sertraline and sertraline single in the treatment of somatoform disorders.Methods：58 patients with somatoform disorders were randomized to two groups.One group(MT combined group N=30）was treated with MT combined with sertraline.The other group(drug group N=28）was treated with sertraline solely.The efficacy and safety were assessed with HAMA，GAS and TESS.The effective rate，side effect rate and relapse rate in 1.5 year were compared between the two groups.Results：HAMA total score and HAMA-SOM factor score were significantly lower in MT combined group than in drug group at the end of week 4，8 and 12 of treatment.GAS total score and effective rate were significantly higher in MT combined group at the end of week 8 and12 of treatment.Does of drug were lower in MT combined group than in drug group(t=2.13，P=0.04）.The effective rate was 83.3% (25/30）in MT combined group and 57.1%(16/28）in drug group(χ2=4.79，P=0.030）.Relapse rate by 1.5 year was 20%in MT combined group，significantly lower than in drug group(46.4%），(χ2=4.592，P= 0.033）.Side effect rate was 26.7%in MT combined group and 25%in drug group.There was no difference between the two groups.Conclusion：Sertraline combined with morita therapy was more effective than sertraline monotherapy in the treatment of somatoform disorders and it can reduce doses of drug required as well as decrease relapse rate.

Sertraline Morita therapy Somatoform disorders

2009-08-04）

(本文编辑：武春艳）

浙江萧山医院精神卫生中心 311200。电子信箱wuchao322006@126.com