综合医院心理门诊焦虑障碍10年就诊变迁的调查

张晶璟季建林陈志青许国勤陆新茹

综合医院心理门诊焦虑障碍10年就诊变迁的调查

张晶璟1，2季建林1陈志青2许国勤2陆新茹2

目的 了解综合医院门诊焦虑障碍患者在不同年代的诊治情况及复诊情况变迁。方法比较1992年度与2002年度就诊的、符合美国精神障碍诊断与统计手册(DSM）焦虑障碍诊断标准中的广泛性焦虑(GAD）、惊恐障碍(PD）和强迫症(OCD）三个亚型门诊初诊患者(1992年共69例，2002年共271例）的诊断治疗及复诊情况。结果 随着随访时间推移，门诊焦虑障碍患者复诊比例逐步下降，GAD患者第一个月复诊比例为62.5%(1992年）与44.4%(2002年）、第五年分别为9.4%和15.6%；PD患者第一个月复诊比例为44.4%(1992年）与47.5%(2002年）、第五年分别为16.7%和20.0%；OCD患者第一个月复诊率为68.4%(1992年）与35.1%(2002年）、第五年分别为15.8%和8.1%。同一随访时点三个亚型间的复诊比例差异均无统计学意义(P＞0.05）；门诊焦虑障碍患者急性期就诊频度较高，但随着随访时间的延长，月平均就诊次数逐渐减少。结论 2002年度的门诊焦虑障碍患者的就诊人数较10年前(1992年度）显著增加，但长期治疗患者依从性仍较差，因此需要重视提高患者治疗的依从性。

焦虑障碍 门诊患者 治疗依从性 复诊率

焦虑障碍是常见的精神科疾病，2009年中国鲁、浙、青、甘四省精神疾病流行病学调查结果显示，焦虑障碍的月患病率为5.6%，仅次于心境障碍(6.1%），居第二位［1］。同时《中国焦虑障碍防治指南？中提到：焦虑障碍具有慢性发作性病程，需要全病程防治。目前，有相当数量的焦虑障碍患者就诊于综合医院医学心理门诊［2］。自上世纪末至今，焦虑障碍的药物治疗从传统的苯二氮卓艹类药物逐渐过渡至5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs）等抗抑郁药物，这些患者的实际治疗及复诊随访率情况是综合医院精神卫生工作者普遍关注的问题。因此，本研究收集1所上海三级甲等综合医院医学心理专科门诊就诊的焦虑障碍初诊病例进行回顾性研究，旨在了解10年间焦虑障碍患者的就诊治疗情况及其5年复诊随访的现状和变迁。

1 对象与方法

1.1 对象

1992年1月1日至1992年12月31日，上海市第一人民医院医学心理门诊就诊患者为1 278例，其中初诊为178例，符合美国精神障碍诊断手册第3版(DSM-III）焦虑障碍诊断标准并被临床诊断的初诊焦虑障碍病例共69例，分别占年门诊病例和初诊病例的5.4%和38.8%。2002年1月1日至2002年12月31日年就诊患者为7 939例，其中初诊为863例，符合美国精神障碍诊断手册第4版(DSM-IV）焦虑障碍诊断标准并被临床诊断的初诊焦虑障碍病例共271例，分别占年门诊病例和初诊病例的3.4%和31.4%。

1.2 方法

本次研究旨在了解近期门诊患者5年随访率的数据，故选用2002年的临床资料，同时为了了解同一医院同一门诊的10年间的就诊情况变迁，分别选用了1992年和2002年焦虑谱系障碍中广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症患者初诊时的有关病史、精神检查、一般资料(年龄、性别）、临床资料(诊断、量表评分、药物应用种类和剂量），所选用的量表主要为症状自评量表(SCL-90）［3］，评定指标为强迫因子分、抑郁因子分、焦虑因子分及SCL-90总分。

记录每位初诊者以后在不同时间点(1个月、6个月、1年、3年及5年）的复诊情况和失访情况，包括：每次复诊的诊断复核，药物应用及治疗效果及疾病好转与否等。复诊病例以每个时间段来门诊挂号咨询的实际随访病例数为准，不包括电话随访。

1.3 统计方法

数据统计采用SAS 9.13统计软件。统计描述中连续变量以均数±标准差表示，分类变量采用绝对数(相对百分比）表示。两组间连续变量比较采用t检验或秩和检验，多组间连续变量比较采用方差分析，两组分类变量的比较采用卡方检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 1992年度与2002年度门诊焦虑障碍患者一般资料比较

10年间综合医院医学心理专科门诊的焦虑障碍初诊病例绝对数明显增加，即2002年度的焦虑患者(271例）是1992年度(69例）的4倍左右；不过，咨询门诊的总病例增加更为显著，为6倍余，但疾病诊断的构成比(38.8%和31.4%）基本持平。表1归纳了不同年度三组焦虑亚型患者的临床一般资料。

统计结果，两年度总的广泛性焦虑障碍、惊恐障碍以女性多见，强迫症以男性就诊者多，不同病种间性别构成有统计学差异。此两个年度不同病种SCL -90的总分均分均大于常模160分，强迫因子分均分、抑郁因子分均分、焦虑因子分均分也都大于常模调查结果2分，但两年度间SCL-90、强迫因子分、抑郁因子分、焦虑因子分比较没有统计学差异。

2.2 不同焦虑障碍亚型患者的随访结果

两年度间不同亚型同一随访时点复诊率比较，仅强迫症患者第1个月复诊率1992年高于2002年，其余均无统计学差异，见表2。同一随访时点不同焦虑障碍亚型患者的门诊次数(不包括失访者，仅按来诊者的就诊次数计算）差异大多无统计学意义，仅广泛性焦虑障碍患者第1个月和第3年的月均就诊次数2002年组略多，有统计学差异，见表3。同一随访时点不同亚型组复诊比例差异也无统计学意义，见表4。总的趋势是随着随访时间延长，患者就诊次数减少，继续随访者的比例下降。

表1 1992年度与2002年度门诊焦虑患者基本临床特点比较

表2 1992年度与2002年度各亚型焦虑障碍初诊患者复诊例数比较 例（百分比，95%可信区间）

表3 1992年度与2002年度各亚型焦虑障碍初诊患者月门诊次数比较

表4 广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症3组疾病间不同年度复诊率比较 例（百分比）

3 讨论

本研究发现，综合医院医学心理咨询门诊就诊者中有相当比例的焦虑障碍患者，十年间焦虑障碍患者在综合医院医学心理专科门诊的绝对数量明显增加，构成比基本持平。进一步分析三个焦虑亚型的性别构成比较，发现就诊的两年度总的广泛性焦虑障碍、惊恐障碍以女性多见，相对就诊的强迫症则以男性多见，这与黄啸等［4］报道一致。同时比较患者的年龄构成，发现就诊的强迫症患者年龄较轻，明显低于广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的就诊患者。究其原因，可能与强迫症平均起病年龄低于后二者，且影响患者学业、工作及生活质量更显著有关。

患者治疗过程中的脱落问题一直是需要关注的比较棘手的，从本研究中约半数患者在1～2次就诊后就会脱落，这与黄晓琴等［5］报道一致。治疗6个月时，只有1/3的患者坚持门诊复诊随访；5年后的复诊率仅为10%左右。比较不同年度这3个亚型在门诊治疗不同时间点的复诊率，发现10年间治疗依从性几乎变化不大(无统计学意义）。理论上讲，2000年以来，具有安全性高、不良反应小等优点的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs）等新型抗抑郁药逐步替代了上世纪90年代初广泛应用的三环类抗抑郁药(TCAs）和苯二氮卓艹类(BZDs）药物，但本资料并未显示焦虑患者治疗依从性较10年前提高，尽管就诊人数较以前增加3～4倍。提示影响焦虑患者治疗依从性的因素较为复杂，并非单纯取决于药物的疗效与不良反应，可能与下述多个因素相关。①药物起效时间：虽然BZDs抗焦虑疗效肯定，且起效迅速，但长期使用有依赖风险，而SSRIs类药物虽然已作为目前治疗焦虑障碍的一线药物，但因起效时间较慢(需2～4周）［6］，所以在一定程度上影响了患者治疗依从性。②患者对疾病药物治疗的认识水平不够和医师在处理该类患者时医患沟通的不足可能也会使得治疗的依从性较低。③心理治疗的应用：国内外有关焦虑障碍的防治指南均指出，心理治疗在焦虑障碍的治疗中是不可或缺的方法之一，尤其是与药物联合使用的疗效优于单一的药物或心理治疗方法［7-9］。本研究的门诊样本虽然跨度达10年，但仍以药物治疗为主(不过药物使用有变化），均未给予系统或正规的心理治疗，或许也是影响患者治疗依从性的因素之一。④随着心理咨询的普及，患者可能选择就近就诊，或转诊到其他更高水平的医院和医师处进一步诊治，因此依从性可能受到医生水平、环境、医院知名度、同城医院同科门诊发展水平、治疗药物选择变化等多因素的影响。

关于本次研究的设计和数据存在很多不足之处，首先，由于是跨度10年的回顾性研究，最早的病例是1992年就诊，现在已经很难再随访到患者明确当时的脱落原因。其次，同一随访时点三个亚型间的复诊比例差异均无统计学意义，可能是因为样本量太小的关系，才得到阴性的结果。因为本次研究是回顾性、某一医院专科门诊的资料，样本量有限，有一定的局限性和偏倚，需要今后进一步大样本和前瞻性研究证实。

1 Phillips MR，Zhang J，Shi Q，et al.Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provences in China during 2001-05：an epidemiological survey.Lancet，2009，373(9680）：2041-2053.

2 朱喜红，阴蕴华.综合医院精神医学心理咨询676例临床分析.神经疾病与精神卫生，2004，4(3）：210-211.

3 张明园.精神科评定量表手册.2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：17-27.

4 黄啸，季建林.综合医院医学心理咨询门诊1879例分析.上海精神医学，2005，17(4）：213-215.

5 黄晓琴，周春秀，章洋.综合医院心理咨询门诊来访者临床特征研究.安徽医药，2006，10(11）：849-851.

6 赵靖平.精神病学新进展.北京：人民军医出版社，2009：44-49.

7 Bond AJ，Wingrove J，Curran HV，et al.Treatment of generalized anxiety disorder with a short course of psychological therapy，combined with buspirone or placebo.J Affect Disorder，2002，72(3）：267-271.

8 Bandelow B，Seidler-Brandler U，Becker A，et al.Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders.World J Biol Psychiat，2007，8(3）：175-187.

9 Anholt GE，Kempe P，de Haan E，et al.Cognitive versus behavior therapy：processes of change in the treatment of obsessive-compulsive disorder.Psychother Psychosom，2008，77(1）：38-42.

Survey on 10-year vicissitude of consultation visit of outpatients with anxiety disorders in a psychological clinic in general hospital

Zhang Jingjing1，2，Ji Jianlin1，Chen Zhiqing2，Xu Guoqin2，Lu Xinru2.1.Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032；2.Shanghai First People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200080

Objective：To understand 10-year vicissitudeof diagnosis，treatment and rate of return visit in outpatients with anxiety disorders between 1992 and 2002 in a general hospital.Methods：All cases should meet the DSM diagnostic criteria of anxiety disorders，including general anxiety disorder(GAD），panic disorder(PD）and obsessive-compulsive disorder(OCD）.In 1992，only 69 outpatients were diagnosed as anxiety disorders(GAD，n=32；PD，n=18；OCD，n=19），while after 10 years(2002），there were 271 cases diagnosed as those(GAD，n=135；PD，n=99；OCD，n=37）in the same clinic.Results：Treatment adherence among these anxiety outpatients in 1992 and 2002 decreased progressively within the 5-year return visit after first visit.For GAD，62.5%(1992）and 44.4%(2002）of cases came back for a return visit in the first month，while only 9.4%(1992）and 15.6%(2002）of them maintained return visits 5 years later in the clinic.For panic disorder，44.4%(1992）and 47.8%(2002）of cases came back for a return visit in the first month，while only 16.7%(1992）and 20.0%(2002）of them maintained return visits 5 years later.For OCD，68.4%(1992）and 35.1%(2002）of cases came back for a return visit in the first month，while only 15.8%(1992）and 8.1%(2002）of them maintain a return visits 5 years later.No significant difference(P＞0.05）was found among three sub-groups in the rate of return visit and treatment adherence between 1992 and 2002.Conclusion：From 1992 to 2002，the anxiety outpatients in a clinic increased nearly 4 times，while treatment adherence was still lower than 2/3 in the first month and lower than 20%5 years later.Attention should be paid to improve the treatment adherence of anxiety outpatients.

Anxiety disorders Out-patient Treatment adherence Rate of return visit

2010-01-19）

(本文编辑张红霞）

上海市科委重点科技攻关项目(074119520）；上海市医院新兴技术项目(SHDC12006105）

1.复旦大学附属中山医院(张晶璟现在上海市第一人民医院工作） 200032；2.上海市交通大学医学院附属第一人民医院200080。通信作者：季建林，电子信箱jianlinji@yahoo.com.cn