221例甲型H1N1流行性感冒确诊病例临床特征

代文霞，谭志红

（北京海淀医院 儿科，北京 100080）

自从2009年5月第1例新型甲型H1N1流行性感冒（流感）在我国被报道后，疫情迅速蔓延各个城市，并部分出现危重症死亡病例。根据卫生部要求，中国内地的全部确诊病例均住院隔离治疗。北京海淀医院被定为北京市海淀区定点医院，2009年8月 8日～11月2日期间共收治甲型H1N1流感确诊患者221例，现将临床特征及治疗效果总结如下。

1 对象与方法

1．1 临床资料

221例确诊病例均符合《甲型HlNl流感诊疗方案（第三版）》诊断标准及出院标准[1]。其中男131例（59.3%）、女 90例（40.7%）；年龄 6岁～67岁。中位数年龄18.8岁。其中6～14岁113例，15～30岁 87例，31～50岁 14例，51～65岁 4例，＞65岁3例。死亡2例，年龄分别为27岁、60岁。

1．2 方法

1．2．1 鼻咽拭子甲型（H1N1）流感病毒核酸阳性判定方法

患者鼻咽拭子标本送北京市疾控中心进行检测，并在24h内出具检测报告，结果判定为阳性或阴性。

1．2．2 临床特征观察

所有住院病例个案资料输入Excel表格，包括发热、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、肌肉酸痛、头晕、头痛、呕吐、腹泻、肺部体征、流行病学接触史、血常规、C反应蛋白、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、胸部X光片。

1．2．3 治疗方法

53例患者口服奥司他韦行抗病毒治疗，其余病例使用中成药物进行治疗。合并肺炎患者同时给予静脉点滴阿奇霉素或头孢类抗生素抗感染治疗；同时对症处理。

1．3 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析，数值变量采用中位数描述，分类变量采用百分比（%）描述。

2 结果

2．1 流行病学特征

统计结果表明，221例患者均为北京市海淀区居民，181例为在校学生，上班族22名，散居7名，11例为输入性病例。发生暴发流行的11所学校包括：中关村三小12名、知春里小学10名、万泉河小学10名、学府院小学8名，中关村中学20名、北京20中学11名、北京师达中学9名、人大附中5名，清华大学8名、北京大学7名、北京邮电大学4名，其他77名学生分别来自海淀区其它25所学校。输入性病例分别来自英国5例、美国3例、加拿大2例、日本1例。

2．2 临床特征

如图1所示，221例患者中排在前5位的症状为发热97.7%、咳嗽 81.0%、咳痰46.6%、咽痛47.5%、流涕24.4%，肺部罗音占4.1%。发热患者的热程 1～12d，平均 4.0d。 体温＜37.5°C 5 例，37.5°C～38.0°C 31 例，38.1°C～39.0°C 91 例，＞39°C 94例。

2．3 实验室及影像学检查

血常规、C反应蛋白、肝功能、肾功能、心肌酶谱及影像学检查结果见表1。

图1 221例成人与儿童临床特征比较

白细胞总数为（2.4～20.0）×109/L，中位数 4.4×109/L。总数＞10×109/L的病例仅2例，其中1例重症，1例死亡。血红蛋白范围68～192g/L，中位数135g/L。97.7%病例血小板正常。肝酶升高者均为重症或危重症，诊断标准同上[1]。2例死亡者ALT分别为 22 U/L、164 U/L，AST 分别为 123 U/L、501 U/L。10.8%患者心肌酶升高、5.2%患者血尿酸升高。电解质基本正常。在167例患者胸片检测结果中，发现19例显示支气管炎改变，其中儿童14例；同时发现23例显示肺炎改变，其中儿童7例；上述影像学改变在病程第3～5d出现，病程第7～14d复查基本恢复正常。

表1 实验室及影像学检查结果

2．4 疗效及预后

221例患者中，190例轻症及29例重症均达到“流感样症状消失后次日起连续2 d（1次/d）咽拭子甲型H1Nl流感病毒核酸检测均为阴性”的出院标准，治愈出院。平均热程4.0d；其病程（即病毒核酸连续2次转阴距出现首发症状的时间）为4～14d，住院时间为 1～11d，平均住院日为 4.8d。 2例甲流危重症患者因合并多脏器功能衰竭、抢救无效死亡。

3 讨论

甲型H1N1流感大部分表现轻微，但随着甲型HlNl流感在一般人群中发生大范围的、持久的传播，病例基数的逐步增加必将伴随着死亡和重症病例的发生。Komiya等[2]报道171例甲流患者，多数患儿均来自同一学校，本研究中，221例患者大部分为在校学生，由于传播方式为空气飞沫传播，9月、10月的发病高峰与学生开学增加密切接触有关。临床症状表现为发热最多见，患者达到97.7%，与国外报道相似[2～4]，且发热持续时间多较短，平均热程仅4.0d。呼吸道感染症状以咳嗽、咳痰最多见，其次为咽痛、流涕、鼻塞。而如头痛、畏寒、乏力、肌肉酸痛等全身中毒症状少见，比例均＜27%。在我们的临床观察中，儿童以发热、咳嗽为主要临床症状，而伴随畏寒、胸痛、乏力、头痛、肌肉酸痛等全身症状较成人更少见，仅不到4.0%。成人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，而儿童中未见消化道症状，与欧洲报道[5，6]的3%～28%出现呕吐、腹泻等消化道症状相比比例较低；但与北京朝阳医院[7]报道的1.9%～2.8%及上海复旦大学谢新宝等[8]报道12例甲流儿童均无消化道症状表现相一致。221例患者中有98例出现白细胞一过性下降，占44.3%，最低者达2.4×109/L。且淋巴细胞＜30%的达63例，占28.5%，血红蛋白、血小板基本正常，28.5%患者出现C反应蛋白不同程度的增高，这与国外研究及台湾研究报道基本一致[5，6，9]，10.0%患者出现转氨酶的异常，极少数患者出现肾功能、心肌酶异常。美国及墨西哥报道[10，11]，约2%～5%的确诊患者仍需要住院治疗，而且在住院病例中约1/2～2/3的患者可出现支气管炎、肺炎、哮喘、心肌炎、中耳炎、糖尿病及免疫功能失调等并发症，并且可导致原有慢性基础疾病加重，从而导致死亡，其病死率在0.4%左右。这与我们临床研究结果基本一致。台湾的研究[9]中，96例重症甲流患者有22例出现呼吸衰竭，10例死亡，认为在发病48h后使用奥司他韦与患者出现呼吸衰竭有明显的联系。本研究29例重症患者，多于起病24～48h内早期给予奥司他韦、对症支持及抗感染治疗，呼吸窘迫能够迅速得到控制并治愈。2例成人死亡病例是在发病4～5d后才到医院就诊，确诊为甲流危重症，疾病发展迅速，合并多脏器功能衰竭治疗无效而死亡。所有使用奥司他韦治疗过程中未出现明显不良反应，这与其他国内外报道[2，4]一致。

我们的研究表明，H1N1甲流病毒对肝脏、肾脏、肌肉、心肌具有一定的损害作用，但绝大部分程度轻微，不足以引起致命的危险。但是对于重症及危重症患者，要早期给予抗病毒治疗才能减少并发症和避免死亡病例的发生。

[1]中华人民共和国卫生部．甲型HlNl流感诊疗方案（2009年第三版）http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm

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