胆道支架术结合前列地尔治疗恶性梗阻性黄疸的疗效观察

蒋霆辉，沈旭波，陈 越，王乾瑶，张庆荃，张微微

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 肿瘤科，上海 200437）

恶性梗阻性黄疸是恶性肿瘤常见并发症之一，多为肿瘤侵犯或压迫胆管所致。经皮肝穿刺胆道造影及引流术 （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD） 可迅速解除胆道梗阻情况，为下一步治疗赢得了时间及机会。恶性梗阻性黄疸患者通常在发现时已为晚期而不能做外科根治术，而采用PTCD以及在此基础上发展起来的经皮穿肝胆道支架置人术（pereutaneous transhepatic insertion of biliary，PTIBS）已成为恶性梗阻性黄疸的有效姑息性治疗手段[1]。我们在行PTCD的同时给予静脉滴注前列地尔并观察其疗效。从2005年1月～2009年10月，我们对60例恶性梗阻性黄疸患者分组采取经皮穿肝胆道支架置入，其中30例采用结合静滴前列地尔的治疗方法，取得了较好疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象与分组

全部病例均经病理或影像学检查，确诊为恶性肿瘤，共60例，随机设观察组30例，对照组30例。观察组中男18例、女12例；年龄39～75岁，平均54.6岁。其中胆管癌10例、胰腺癌13例、原发性肝癌5例、胃癌肝转移2例。对照组男19例、女11例；年龄35～78岁，平均53.4岁。其中胆管癌13例、胰腺癌15例、原发性肝癌6例、胃癌肝转移2例。2组在性别、年龄、肿瘤病种等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组与对照组均经数字减影下PTCD，然后放置胆道支架术的治疗方法。观察组另配合使用前列地尔注射液，每次10μg，放入生理盐水250ml中静滴，1次/d，10d为1个疗程。其中6例患者系左右肝管起始段梗阻，于右肝管-胆总管和左肝管-胆总管各放置l枚支架；5例患者因胆道梗阻段较长，l枚支架不能完全覆盖梗阻段，于右肝管-胆总管连续放置2枚支架；其余患者于右肝管-胆总管或左肝管-胆总管放置1枚支架；共计放置65枚。使用的支架种类有：Smart和国产镍钛记忆合金支架等。

1.3 观察指标

以治疗1个疗程后的近期疗效为准，于治疗前及治疗后2周、6周分别测定肝功能 （总胆红素、结合胆红素和ALT）、C反应蛋白等指标。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 13.0进行数据分析。组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。

2 结果

2组在总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、C反应蛋白等方面的近期疗效比较见表1。

表1 2组在总胆红素、直接胆红素、谷丙转氯酶、C反应蛋白等方面的疗效比较（n=30）（±s）

表1 2组在总胆红素、直接胆红素、谷丙转氯酶、C反应蛋白等方面的疗效比较（n=30）（±s）

注：与对照组比较：*P＜0.05，**P＜0.01。

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3 讨论

目前，在治疗恶性梗阻性黄疸方面，仍多以PTCD术减黄作为较常用的姑息治疗手段，通过此法能使患者黄疸较快缓解，为下一步抗肿瘤治疗创造条件。我们在临床中发现，使用前列地尔静滴能在一定程度上改善患者受损的肝功能，并降低黄疸指数。从本研究的结果看，使用前列地尔组在术后2周和术后6周胆红素及谷同伴转氨酶方面均较单纯PTCD组有明显改善（P＜0.01）。

有文献报道[2]，通过CT灌注成像研究，发现前列地尔能促进肝脏血流灌注，有利于肝功能的恢复和改善。前列地尔是一种很强的扩张血管和抑制血小板凝聚的活性物质，可明显阻止肝细胞坏死，并通过稳定溶酶体，增强细胞膜的稳定性，对重症肝炎有较好的治疗作用[3]。前列地尔被包裹在脂微球中，不易在肺内失活，体内持续时间长，而且脂微球极易积聚在炎症病灶和病变血管处，有靶向作用，用原粉针剂前列地尔的1/5～1/10剂量即可取得相同的疗效[4]。本研究发现前列地尔组肝功能恢复情况明显好于单纯胆道支架组，其机理可能是前列地尔改善了肝脏的局部血流情况，进而有利于肝功能的较快恢复。

全身炎症反应综合征是一种因感染或非感染病因引起的全身炎症临床综合征，是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。有资料表明[5]，恶性梗阻性黄疸发生全身炎症反应综合征的概率达到33.6%。而恶性梗阻性黄疸在经过PTCD术治疗后，不可避免地造成肝脏局部损伤和炎症反应。

C反应蛋白（CRP）是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，在健康人血清中的含量极低，但在急慢性感染 （如活动性炎性疾病）、恶性肿瘤、心肌梗塞以及手术创伤等时，由于坏死产物的刺激，使肝脏大量合成和分泌这种蛋白，故C反应蛋白可成十、成百、成千倍的升高[6]。炎症细胞浸润并释放内源性递质，刺激肝细胞加速合成CRP。其变化与炎症的发生、发展和预后密切相关，被认为是最敏感的炎症指标之一[7]。我们观察了2组患者治疗过程中的CRP水平，结果发现，前列地尔观察组CRP下降较单纯PTCD术组为快 （P＜0.05）。分析原因，可能与前列地尔具有减轻全身及肝脏局部炎症反应，从而有利于肝细胞的修复有关。有实验表明[8]，恶性梗阻性黄疸患者的脂多糖、内皮素、白细胞介素-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α术前术后明显高于非梗阻性黄疸组 （P＜0.05），并且它们的变化与炎症介质相一致。故前列地尔是如何调节机体内炎症因子，达到减轻全身及局部炎症反应，其机理有待深入研究。

[1]胡小波，曹建民，许健，等.PTCD及PTIBS姑息治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效[J].当代医学，2009，8（23）：399-401.

[2]王海林，李家平，陈伟，等.CT灌注成像评价前列地尔脂微球对TACE前后非癌肝组织血流灌注的影响[J].临床放射学杂志，2008，27，（4）：496-499.

[3]陈彬，林志刚，邱赏赐，等.前列地尔脂微球载体治疗重度黄疸型肝炎 68 例疗效观察[J].福建医药杂志，2008，2（1）：134-135.

[4]白丽娜，周曼，李月红，等.前列地尔脂微球载体制剂的药理作用机制的研究进展 [J].中日友好医院学报，2008，22（1）：47-50.

[5]罗放，闫雄，王洪林，等.全身炎症反应综合征对梗阻性黄疸预后的影响[J].重庆医科大学学报，2002，27（2）：190-192.

[6]刘宁.浅谈C-反应蛋白的临床意义 [J].中国医疗前沿，2009，10（19）：14.

[7]McWilliam S，Riordan A.How to use：C-reactive protein[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed，2010，95（2）：55-58.

[8]彭兵，吴言涛，王向东，等.阻塞性黄疸患者术后炎症介质改变及其对肾脏功能的影响 [J].华西医大学报，2001，32（1）：117-119.