抓住中风治疗的时间窗

罗伯特

在美国，中风（stroke 卒中）仍然居于死亡主要原因的第三位，根据最新的（2005年）行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System）的调查结果，全美中风发病率最高的密西西比州（Mississippi）为4.3%，最低的康涅狄格州（Connecticut）为1.5%。相似地，东南部各州的中风相关死亡率在全美也是首位，通常发生在年龄较小的黑人、西班牙裔种族和其他少数民族。除了区域因素不同（如州/地区和种族/族裔）之外，中风患病率在不同的年龄组以及教育水平也存在显著差异。美国疾病控制中心（CDC）推广“2010大众健康”计划的目标是，通过公共卫生和健康教育措施降低因种族和地区因素导致的较高中风死亡率。

据CDC报告，2007年有8.6%的成年人接受过脊柱矫正（chiropractic）或整脊（osteopathic）治疗。然而，在美国南部地区的乡村，有52.0%的人把脊柱矫正疗法（由医生Palmer在一百多年前创立的一种徒手矫正疗法，用以矫正功能性、结构性、病理学性关节病变所致功能障碍。——本刊注）作为药物治疗的补充或替代治疗，而且，在过去的一年中，总人口的22.2%的人正在或已经接受过脊柱矫正疗法。有证据表明，高达70%的美国脊柱矫正医师向贫困患者提供免费或者较低费用的护理服务。必须注意对“red flags”人群（较贫困人群）的筛查，因为忽视定期医疗保健的较贫困的患者，往往就是高危人群。因此，在美国，最高中风发病率和最高脊柱矫正疗法采用率，可能共存于同一乡村和相对贫困的南部地区。脊柱矫正医师并不都能诊断出中风或者都能看出异常情况。然而，脊柱矫正医师必须发挥主观能动性，把健康教育付诸于实践，在紧急情况发生时抓住时机，及时转诊以拯救患者生命。

中风先兆（prodrome）、小中风（stroke in progress）或短暂性脑缺血发作（TIA），它们的表现可能都涉及到一侧面部、上肢或下肢突发性麻木或无力，通常持续几分钟。这样的“早期预警”症状发生之后立即治疗，可以预防大中风（a major stroke）发生；如果TIA后没有进行治疗，3天至3个月内，严重程度是TIA十倍的大中风就很有可能发生。因此，这个时间窗口，尤其是在最初的48小时，使用阿司匹林或其他抗血小板药物如氯吡格雷（clopidogrel），可以防止血栓形成。即使在中风事件发生后，组织型纤溶酶原激活剂（tPA）通过溶栓也可以用来预防永久性损坏。然而，使用tPA最大获益条件必须在缺血性中风发作的最初3小时内给药。

已有文献提出，脊柱矫正疗法和中风之间存在因果关系，尤其是存在短暂的密切相关性。100多项脊柱矫正治疗后中风发作患者的病例报告，主要是由神经科医师发表的，例如，在杂志上出现的标题为“脊柱矫正治疗后中风发作的3个病例报告以及文献回顾”的报告。神经科医师的定性调查结果表明，可能有额外的“未报告”病例。

中风通常发生于椎动脉闭塞导致的脑干梗死，或者，动脉血管壁血栓脱落随着血流流至脑中小动脉而发生栓塞（此两者都属于缺血性中风），或者，血管破裂导致蛛网膜下腔出血（出血性中风）。这些事件可能自发性发生或与“日常生活中的创伤（trivial trauma）”有关。如，在美容院洗头时，颈部伸展过度以便使头部从一侧移动到另一侧。一些研究声称脊柱矫正治疗是椎动脉剥离（VAD）的独立危险因素。虽然，VAD发生率相当较低（比例为1:100万），但是，所有发生缺血性中风的较年轻的患者（30岁～45岁），有5%可能由它引发；此外，在性别上也有差异，女性发病率和男性发病率的比例为3：1，并且前者与急性期10%的死亡率相关。有85%的病例最终出现局灶性神经系统症状，这可能需要3天甚至数周或数年时间的进展。除了头骨和枕部有严重头痛之外，同侧面部麻木也是最常见的症状。这些和大多数VAD的其他症状（如爆发性味觉丧失、听力丧失、头晕、恶心、呕吐或吞咽困难）都与延髓背侧梗死有关，我们称为Wallenburg综合征。

许多可变因素和易感因素（如高凝状态），可能有助于VAD或中风病因的形成，而这些因素可能已经共存于正在接受脊柱矫正的人身上。相对于VAD，中风的危险因素一般涉及到年龄的增长。症状和体征通常包括突然性的面肌或上肢麻木无力和言语不清等（见表1）。

我们没有把Leboeuf-Yde等人报告的2例中风病例纳入“文献回顾”，因为患者没有进行过脊柱矫正。此外，一项在加拿大进行的以人口为基础的研究发现，VCD的发生率是1:100万，脊柱矫正治疗后，此比例变为1：500万。许多研究结果一再表明，据说可控的脑血管意外的危险因素，其实是无法确定的，筛查试验也是不可靠或没有效果的。已经有人指出，早期文献报告中归因于“脊柱矫正”导致的严重不良事件，近一半实际上是由非脊柱矫正医师、医生或配偶进行的（按摩颈椎）。因此，这种不良事件被误认为与“脊柱矫正”相关。一个脊柱矫正病例研究，报告了一起脑血管意外，不是发生在脊柱矫正治疗后，而是在怀疑有中风先兆症状的患者被“打法”到他的初级保健医师那里获取他的X光片（以确定目前是否有任何脊柱矫正禁忌，例如，最近有过创伤）之后；如此这般，这样的患者被确定为小中风发作，被报告到脊柱矫正门诊。

Cassidy等人在1993年～2002年期间进行了一项基于人口的椎基底动脉研究，结果发现，818例患者在出现中风前，更倾向于选择药物治疗，而不是脊柱矫正治疗。这些发现对早期的研究支持“脊柱矫正和VAD两者，和中风有因果关系”的说法，提出了质疑。相反，很少有强有力的证据显示，经过全面检查后患者即将被诊断为中风之前，会进行药物或者脊柱矫正治疗，这可能也是没有仔细分析中风事件的事实。最近的相关回顾和其他的病例对照研究得出如下结论，脊柱矫正疗法可能使颈部疼痛的患者获益，风险可以忽略不计。此外，Cassidy和他的同事们强调，摆在所有脊柱矫正医师前面的困难是，在脊柱矫正时如何识别TIA或中风先兆症状。

本文的目的，旨在回顾密西西比州的一个乡村脊柱矫正门诊病例，表现有中风或中风先兆的症状和体征的病例被纳入，并讨论脊柱矫正医师主观能动性的提高对这一严重疾病和健康教育的潜在作用。同时还回顾了四年间中风发作导致的死亡病例。

方法

检索数据库资料发现，有6个病例符合纳入标准，此标准如下：（a）患者在过去12个月中至少一次到脊柱矫正门诊进行治疗，（b）患者来时已出现了中风的症状或体征，或，（c）患者死亡，但没有来过脊柱矫正门诊，并且尸检报告表明死亡原因是中风。该项研究的时间范围选择在2005年～2008年，因为此时该门诊在密西西比乡村范围内开始刻意跟踪脊柱矫正治疗相关的全因死亡率。按照既定协议（根据美国联邦法规），本回顾性病例分析的同意程序包括，让患者阅读并签署同意书，并可以作为在杂志上刊出时的材料。

表1 缺血性（80%）和出血性（20%）中风的危险因素、症状和体征

患者咨询医师（亲自拜访或通过电话）时首次主诉症状的病例被纳入。症状包括突发性剧烈头痛和/或视觉障碍、单侧麻木无力（脸部、手臂和/或腿部），临床体征包括步态改变、呼吸改变、吞咽困难、言语不清或失语以及血压明显升高。排除以下病例，从神经系统症状和体征识别为脑血管意外（又称为急性脑血管病、中风 、或脑卒中）但缺乏其他医师的中风诊断证明、怀疑是其他疾病（已排除中风）、以及没有获得相应护理的病例。脊柱矫正医师完全可能在脊柱矫正时没有识别出中风的症状或体征，患者也可能由于没有医生或医务人员的帮助而死亡；这些可能性可被以下几种措施减少。首先，对所有没有定期检查的患者，医务人员都要进行重要的电话和邮件提醒，主要是为了确保他们有机会转诊到其他医疗机构或医生，如果他们对护理效果有任何不满意的话。此外，因为这是一个乡村脊柱矫正门诊，即使工作人员没有获得一个曾来此脊柱矫正的患者的讣告，也可通过其他患者或朋友获得此类信息。

收集和组织患者的病历资料（包括既往史和描述性数据）。从此门诊转诊的患者的放射学检查和神经系统记录从医院获得。本文的病历报告不涉及任何个人信息。

病例介绍

病例1

2005年5月，一名59岁的白人男性因左侧上肢无力及左眼“失明” 持续间歇性发作6个月，到门诊进行脊柱矫正治疗。他曾在四个月以前来过，但查看他的病历资料没有发现这个记录。他说，他已经预约了一位神经科医生，并希望脊柱矫正疗法能改善他的症状。脊柱矫正医师没有对他进行任何的治疗，相反，建议该患者直接拜访他的神经科医生。在此3天后，磁共振血管造影（MRA）报告显示，他的左锁骨下动脉近端狭窄程度≥75%，4天后，门诊（通过电话）获知该患者被诊断为“完全性中风（full stroke）”，他的神经科医生告诉他，眼睛“失明”就是TIAs的证据。

图1

图2

病例2

2005年9月，一名24岁的西班牙裔女性因言语不清、右侧上肢无力和右手沉重和肿胀，到门诊进行脊柱矫正治疗。当时她的血压116/69mmHg（左），步态和状况未见异常。在这之前（2005年5月）她曾拜访过，但查看她的病历资料，没有发现有类似的症状或体征记录。医师没有给予脊柱矫正，而是建议转诊到神经科医师，并推荐做影像学检查。因无法立即预约到神经科专家，她拜访了当地医院的急诊部。2天后的MRA检查没有发现动脉瘤证据，只有轻微动脉粥样硬化。接着进行了大量的神经系统检查，直到随后的一个月才最后被诊断为癫痫（seizure disorder）。之后她进行了持续数月的药物治疗，直到出现视力模糊才停止了用药。3年后她在接受我们的电话采访时透露，那次癫痫发作后没有再复发。

病例3

2008年9月，一名77岁的白人女性，因言语不清并伴有呼吸、吞咽和说话困难，打电话到门诊进行咨询。然而，她的女儿鼓励她直接去当地一家医院的急诊部。当时经脑部CT发现她的右侧内囊前肢见斑点（2mm）状低密度灶，放射科医师诊断为“腔隙性梗死（lacunar infarct）”。神经科医师告诉她，她经历了一次中风发作。她之前在2008年6月拜访过我们的门诊。中风发作3个月后，她接受电话采访时说，现在已完全恢复，并正服用华法林以预防复发。

病例4

2008年11月，一名70岁的白人男性，因经常性髋关节疼痛6星期来到我们门诊，不寻常的是，他的妻子没有陪他一起来，但除此之外，没有“red flags”相关的信息。当临床医生来会诊时，他正趴在脊柱矫正台上，腰部放着一个准备好的湿热包。卸下湿热包，临床医生询问他感觉如何，他有点口齿不清，回答说 “...今天上午有点头晕。”随后患者被要求坐起来进行简短的体格检查，结果发现他的左侧面肌无力（无法完成微笑表情），左侧上肢和下肢均无力，言语不清，血压168/90 mmHg（左）。该患者被告知他很可能是中风发作，须尽快去急诊部。然而，此患者回答说，他听说脊柱矫正疗法可能帮助预防中风，并再次要求脊柱矫正治疗。在解释他必须立即接受治疗的原因后，患者还是拒绝了急救，但同意让他的妻子一起跟着来会诊的医生去当地医院的急诊部。2小时后的头颅CT扫描结果为阴性，但还是给予中风药物tPA治疗并转诊到地区医院。神经系统检查存在中风发作证据，应用液体衰减反转恢复序列(FLAIR)扫描（图1）以及表观弥散系数（diffusion coefficient）图像（图2）重建，发现梗死灶(6mm)累及右侧内囊后肢，脑室周围白质和主要的左椎动脉狭窄部位都呈高信号。他被要求再待在医院2天，最后以“构音困难（dysarthria）手笨拙（clumsy hand）综合征”和“急性偏瘫”诊断出院（根据后来获得的医院记录）。出院后他又来到我们门诊接受髋关节治疗。这一次，他承认在一周前他在厨房的椅子上吃早餐时掉了下来。他并没有更多的中风症状，正在服用华法林。

讨论

有中风症状和体征的患者，可能很少由脊柱矫正医师来评估和治疗，即使不考虑脊柱矫正治疗最后两次的时间间隔（表2）。在病例中，有3例最终被确诊为中风的患者，其中有2例以口齿不清或单侧手臂无力起始为中风前驱症状。其他的中风症状或体征包括视力模糊、吞咽困难、发声困难和同侧下肢无力。进一步探究发作期患者的死亡率（每年密西西比乡村脊柱矫正门诊量约500人）发现，4年期间，有2年各有1例患者死于中风（表3）。他们（两位死者）都因腰痛进行过脊柱矫正治疗，其中有一人在其死亡前一年进行了颈部按摩（manipulation）。

上面四个病例中的患者，都考虑或寻求脊柱矫正护理，尽管存在着一些有中风前兆或中风的症状和体征。病例1和4在出现症状和体征的1小时～3小时内到我们门诊，病例3打算拜访我们门诊，但是最后因为其女儿的原因还是决定去急诊部，当然，还是在出现症状和体征的1小时～3小时内。病例2在早些时候出现过症状和体征（1小时～3小时内），几小时后复发，拜访诊室也是为了寻求脊柱矫正护理。病例3和4获得同一个急诊部的及时治疗，康复效果显著，似乎没有留下神经系统后遗症。这些病例表明，急诊部医务人员、患者和患者家属需要脊柱矫正医师做出快速评估，以取得最佳治疗。脊柱矫正医师或其他医务人员，发现识别中风的症状或体征后，延迟或不作为的后果可能是灾难性的，因为中风如果不及时治疗，每分钟可能有2百万脑细胞死亡，中风是成人残疾的主要原因，虽然它不是致命的。除了病例2（最终确诊为癫痫），其他病例都是非剥离型（non-dissecting）中风。值得注意的是，年龄的增长是最常见的缺血性中风的主要危险因素之一。相比之下，VAD的危险因素包括，年龄小于45岁、典型症状（包括颈部疼痛和枕下部头痛）、也许还有轻微外伤史。两者（缺血性中风和VAD）的鉴别诊断并不容易，因为脊柱矫正医师通常根据骨骼肌呈现的症状和体征来治疗患者。当然，有些问题仍有待调查。例如，脊柱矫正疗法会加重或恶化VAD或非剥离型中风前兆吗？即使没有加重，但是有VAD或非剥离型中风前兆患者拜访脊柱矫正医师时能被识别出吗？对这些问题及其他问题缺乏明确的答案，以及目前社会中风问题的严重性，迫切需要进行进一步研究，以提高护理水平和安全性。

表2 病例的主要特征

表3 每年的门诊量和死亡者的主要特征

旨在估计中风背景人群（曾有过中风发作，未留下后遗症）的流行病学初步调查已在其他地方尝试。最近，Cashley和同事确定，554，975例曾有颈部按摩超过一年的患者中，估计中风背景人群数量为1645名，治疗时间持续1天和3天的人数分别为36名和108名。鉴于这些结果，他们得出如下结论不会令人感到意外：转诊给神经科医师的有些中风患者，最近有过颈椎按摩（chiropractic cervical manipulation）。同样，根据最近几年（1991年～1998年）CDC中报告的本地区（本文涉及的病例大多来自于此地区患者）的数据，每年100，000例患者中有139例死于中风，此人数远高于全美平均水平（每年121例），更接近一个密西西比州的水平（每年140例）。因此，4年期间，在每年门诊量为500例的一个密西西比乡村脊柱矫正门诊，每年的中风背景人群的死亡率为0.7，或者说4年的中风背景人群的死亡率为2.8，在我们的预料之中。鉴于此较高的发病率，本文涉及的几个病例可以对此做出说明（2：2027，或大约100：10万）。Cashley和同事的前瞻性研究（旨在确定脊柱矫正疗法是否存在相关风险性）提供了进一步支持，该研究的另一目的是为了“脊柱矫正医师识别早期中风征兆的教育计划”。

“2010大众健康（Healthy People 2010）”计划有以下心血管疾病方面的既定目标：“通过预防、检测和治疗风险因素来提高心血管健康和生活质量；早发现、早治疗心脏病发作和中风；预防心血管事件复发。”地区的个体化目标包括：减少中风死亡率，缩短各地区中风发病率和死亡率的差距，减少危险因素（吸烟、肥胖、营养不良、体育活动减少、糖尿病、高胆固醇和高血压）。

在美国的各州和各地区，许多脊柱矫正医师已经建立了自己的“门户网站”。 此外，一直倡导健康的努力和活动，对脊椎病患者产生积极影响。但是，脊柱矫正医师及其工作人员对患者采用的预防和保健战略措施（如，提供关于定期健身和营养咨询），其影响中风患病率的程度是未知的。尽管调查研究表明，多达80%的从业医疗人员可能参与这类活动。此外，脊柱矫正医师和工作人员、医生和其他会诊医务人员对事件（指能够正确筛查危险因素，并确定中风症状和体征）的反应速度，也是未知的。其他专业（如护理专业）已明确中风护理和t-PA的剂量问题。为了达到CDC目标，必要的第一步可能是，以确定当前获益程度为目的的脊柱矫正健康教育评估研究；其次是能力要求；最后是中风的预防、筛查、检测以及（由脊柱矫正医师及其工作人员）转诊程序的运作。

90年代中期，出现了几个院前卒中筛查措施，包括洛杉矶院内卒中量表（Los Angeles Paramedic Stroke Scale）、辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）、 英国脸臂说测试（the Face Arm Speech Test，FAST）以及辛辛那提量表的修订版。其中，FAST似乎较适合脊柱矫正医师和其工作人员。事实上，这个措施已经被健康教育工作者和护士采用，以便快速识别中风（见表4）。

此外，至少有一项纳入278例疑似中风患者的研究结果显示，护理人员和医生采用FAST测试记录的神经系统体征，与临床结果（证实189例为中风，28例为TIA）有很好的吻合性。如果脊柱矫正评估研究结果显示了知识差距（中风相关）、培训需要（脊柱矫正医师、其工作人员和患者）、知识（规范联合应用措施）缺乏，我们可以从CDC和AHA已有的资料来解决这些不足之处。

表4 FAST

局限性

当然，本文的几个病例也提出许多局限性，如无法做因果推论；手工检索数据库可能未能检出所有病例。事实上，患病率可能被高估或低估，对于全美而言，只有横截面和其他流行病学研究能确定脊柱矫正疗法对随后中风发作的真正影响。

结论

有中风症状和体征的患者可能很少因为需要评估和治疗去拜访脊柱矫正医师。本报告凸显了脊柱矫正健康教育研究的潜在需求，该研究旨在评估培训脊柱矫正医师、其工作人员和患者，成为CDC的进一步设想目标的可能性，以降低中风死亡和中风有关的健康差异。个人门户网站、预防、筛查、中风症状和体征的早期识别以及及时转诊治疗，是CDC（可能考虑纳入社区脊柱矫正医师）信奉的国家中风政策的基石。脊柱矫正医师有机会把健康教育活动（以中风预防和和及时转诊为主）付诸于实践。