认知行为干预对社区慢性精神分裂症患者康复疗效评估

方文莉陶 华季卫东王 珺郑 宏顾美铮黄佩蓉张 郦陈 浩蔡 军

认知行为干预对社区慢性精神分裂症患者康复疗效评估

方文莉1陶 华1季卫东1王 珺1郑 宏1顾美铮1黄佩蓉1张 郦1陈 浩1蔡 军2

目的 探讨认知行为干预对社区慢性精神分裂症患者的康复疗效。方法 将103例日间康复照料机构的慢性精神分裂症患者分成两组，治疗组予以个体或团体认知行为干预，对照组仅予一般的社区随访和疾病指导。采用阳性与阴性症状综合征量表（PANSS）、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）、Morningside康复状态量表（MRSS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）分别于治疗前，治疗1年、2年末进行评定。结果 采用认知行为干预的患者阴性量表分降低（y=2.47，P=0.04）；MRSS症状行为表现因子分明显下降（y=3.35，P=0.01），依赖性因子分低于对照组（y=3.12，P=0.01），患者的康复状态有进步；研究组的SDSS分值明显低于对照组（y=4.52，P＜0.01），而ITAQ分值明显高于对照组（y=2.00，P =0.05），社会功能缺陷程度明显减轻。结论 认知行为干预对社区慢性精神分裂症患者的康复有促进作用。

认知行为治疗 慢性精神分裂症 康复

精神分裂症是一种慢性疾病，其疾病负担排名位于全球前十位，随着抗精神病药物的不断发展，尤其是非典型抗精神病药物的问世，越来越多地精神疾病患者症状控制，生活在社区中。但药物治疗往往很难有效改善精神分裂症患者的社会功能，长期治疗和药物的不良反应使得患者的治疗依从性较差，社区大部分患者仍有不同程度的残留症状和社会、认知功能缺损，这些问题始终困扰着患者、家庭和社会，也大大增加了社会和家庭的负担。WHP倡导开展以社区为基础的促进精神分裂症患者康复的措施。如何从生物—心理—社会的角度，在社区发展新的康复模式来帮助残留期患者控制认知损害症状、功能缺损和社会残疾是目前精神卫生工作者共同探讨和研究的课题。近年来，心理治疗在精神分裂症患者的治疗和康复领域受到越来越多地关注，对精神分裂症进行心理治疗的主要目标是减轻症状、降低复发率、增强社会心理适应功能［1］，这些都是慢性精神分裂症患者社区康复的重要内容。其中，认知行为治疗是当前应用最广泛的心理治疗技术之一，而关于认为认知行为治疗的疗效出现了一些不太确定的结果［2，3］。本研究通过对社区慢性精神分裂症患者进行认知行为干预，评价心理干预对社区慢性精神分裂症患者的康复疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2006年6月—2007年6月进入长宁区10家精神病人日间康复照料机构的精神分裂症患者。入组标准：①符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版中精神分裂症的诊断标准，病程＞5年；②性别不限，年龄18～60岁；③初中以上文化程度；④病情稳定，阳性和阴性综合征量表（PANSS）总分≤60分；⑤至少有1位家属与患者共同生活；⑥无严重慢性躯体疾病；⑦患者本人或其监护人签署书面知情同意书。在本研究中对患者的药物治疗无特殊限制。

1.2 方法

采用平行对照设计，将所有符合入组标准的患者根据其病例号的末尾数，单号进入干预组，双号则进入对照组。干预组在社区由专业心理治疗师进行个体或团体认知行为干预，开始每周一次，每次30 min，两个月关系建立后逐渐过渡为每两周至每月一次，依据病情和病人需要确定。心理干预内容包括：①继续进行疾病和疾病管理的教育，维持技能康复疗效；②辨别现存问题，发展应对技巧；③教会病人识别自动思维和核心信念，重建认知，解决问题；④识别情绪，掌握放松技巧；⑤布置家庭作业。对照组仅予一般的社区随访和一般疾病指导。

采用PANSS、Morningside康复状态量表（MRSS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）分别于治疗前，治疗1年、2年末进行评定。PANSS量表包括30项，分阳性、阴性量表、一般精神病理量表，分7级评分，P1指阳性量表评分，N1指阴性量表评分，G1指一般精神病理量表评分。Morningside康复状态量表（MRSS）包括4个分量表，MS1指依赖量表评分；MS2指活动能力缺乏量表评分；MS3指社交量表评分；MS4指目前症状和异常行为量表评分。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）选用其中5项（社会性退缩、家庭内活动、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性），分值越高社会功能缺陷越严重。

1.3 统计方法

数据采用均数±标准差表示，所有数据的统计分析采用SPSS11.0统计软件包进行。

2 结果

2.1 一般资料

符合标准者共103例，将其分为心理干预组（以下简称干预组）和对照组。因未完成训练和失访等原因，共脱落13例，其中干预组脱落5例，对照组脱落8例，两组脱落率无统计学差异。90例中干预组46例，男22例，女24例；单身25例，离异10例，已婚11例；平均年龄（39.8±8.2）岁，平均病程（15.7±9.6）年，首次发病年龄（23.9±5.2）岁，住院次数（1.3±0.4）次。对照组44例，男21例，女23例，单身33例，离异4例，已婚7例，平均年龄（38.9±5.3）岁，平均病程（14.9±6.2）年，首次发病年龄（24.1±6.3）岁，住院次数（1.7±0.3）次。两组患者的年龄、婚姻状况、文化程度、家族史、病期、既往住院次数等差异无统计学意义。

本研究对抗精神病药物种类没有限制，但患者入组时均单一使用一种抗精神病药物，药物使用情况如下：干预组氯丙嗪13例，氯氮平17例，奋乃静3例，利培酮8例，喹硫平4例，阿立哌唑1例；对照组氯丙嗪12例，氯氮平16例，奋乃静2例，舒必利2例，利培酮6例，喹硫平3例和阿立哌唑3例。

2.2 研究组和对照组症状改善比较

两组患者入组时的PANSS评分差异无统计学意义。1年末研究组患者的PANSS总分、阴性量表分和一般精神病理量表分与对照组比较，差异有统计学意义。随访结束时，两组患者PANSS阳性量表分无显著性差异，阴性量表分和一般精神病理量表分差异仍有统计学意义。见表1。

表1 治疗前后两组PANSS、MRSS、SDSS、ITAQ评分比较 ¯x±s，分

2.3 研究组和对照组康复状态量表比较

两组患者入组时的MRSS总分和因子分没有显著性差异。在1年末时，研究组的症状行为表现因子分明显低于对照组，差异有统计学意义。随访结束时，研究组的MRSS总分、症状和异常行为表现因子分和依赖性因子分均低于对照组，差异有统计学意义。见表1。

2.4 研究组和对照组社会功能和自知力的比较

采用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）和自知力与治疗态度问卷（ITAQ）来评定患者的社会功能和自知力。入组时的研究组与对照组的SDSS和ITAQ评分无统计学差异。在治疗后第1年末和治疗后第2年末随访时，研究组的SDSS分值明显低于对照组，而ITAQ分值明显高于对照组，差异有统计学意义，详见表1。

3 讨论

精神分裂症具有慢性化、反复发作并逐渐走向衰退的病程特征，因此，要保持病情稳定，减少和延缓精神残疾的出现，仅仅靠长期维持药物治疗显然是不够的。目前用于精神分裂症的认知康复大致有两类，即认知重建和认知心理治疗。认知重建及认知心理治疗的概念有所不同，二者不仅治疗目标及方法不同、而且所基于心理学理论的背景也不尽一样［4］。本研究采用个体或团体认知行为干预，对社区慢性精神分裂症患者进行心理治疗，通过指出患者对解释特殊体验方式上所存在的偏差，进而提议他们采用较为可能的解释，以使症状改善或减少。本研究结果显示，认知行为干预对疾病的疗效有协同作用。训练组和对照组PANSS总分在一年后出现显著差异性，提示心理干预有利于疗效的长期保持。从PANSS量表的因子分析中可以看出，自第1年末起干预组患者的总分、阴性量表分和一般精神病理量表分显著低于对照组，并将此优势一直保持到随访结束，提示认知行为干预对阴性症状更为有效。支持Turking等的研究结果，对稳定期精神分裂症患者开展认知行为治疗，试图矫正病人存在的功能障碍性思维（自动想法），有助于改善患者的远期疗效［5，6］。

Beck等最早运用认知行为治疗（CBT）帮助精神分裂症病人处理精神症状，认为CBT在处置疾病相关的焦虑和降低症状程度方面效果显著［7］。心理治疗师通过与病人建立良好的治疗联盟，教导病人如何辨认自动想法，使病人自己学会辨认、评估他们的自动想法和现实之间的差距，进而使病人了解认知对其感觉、行为、甚至环境中的事件的影像力，最终病人自己学会以实际的，正确的解释去取代偏差的认知。

William等［8］曾用超过三年的时间将24名长期在某日间治疗机构的精神分裂症病人随机分组，实验组给予个体认知行为疗法（CBT），评估不同的治疗结果，结果提示实验组较对照组在社会功能和精神症状学方面随时间有明显改善。这是CBT首次长程用于精神分裂症门诊病人，提示CBT对长病程和重度的精神病病人依然有效。

Brenner等［9］发展了一种包括多要素等级的人际心理治疗程序，其基本理论是：认知缺陷的纠正将加强更复杂技能的习得和保持，目的是在实施问题解决和运动技能训练前先提高基础认知能力。Spaulding等［10］在美国对住院的慢性精神分裂症病人采用改进的人际心理治疗程序进行6个月的治疗，实验组与支持性集体治疗组对比显示：实验组在缓解精神紊乱和改善社会认知的问题以及解决技能及初期的注意加工过程方面优于对照组。

本研究结果也显示，认知行为干预对于提高患者对疾病的认识也有作用。通过认知行为干预，患者一方面学习了大量的有关精神分裂症的发病原因、临床表现、治疗及预后诸方面知识，对自己的一些症状有一定的认识，从而提高了对疾病的自知力。另一方面，训练还为患者提供了相互交流的机会，探讨现实生活中所遇到的困难，相互提供支持和理解，增强了患者战胜疾病的信心，从而为改善患者的社会功能奠定了基础。

当前对精神分裂症患者进行心理治疗，通常具有以下一些特点：病人均服用一定剂量的抗精神病药物；绝大多数这类精神病人缺乏自知力，较少或没有自主性，在对这些病人进行心理治疗时大多采用形式较活泼、较主动、直接的指导性的治疗方法。目前比较普遍接受的心理治疗方法有：①团体的心理教育、支持性治疗，在我们的研究中发现团体治疗更易被病人及家属接受，也更有效；②行为技术，要发展疾病自理技能，如社会技能和独立生活能力，使患者有更多责任感去监测自身的症状并寻求早期及可供选择的干预；③家庭治疗，要提供治疗和康复过程中的家庭干预，由专业人员向家庭和照料者提供教育、技能训练和社会支持等，有研究者甚至提出不管是否有可辨认的家庭问题存在，对精神分裂症病人与其家人接触都能有效，特别在降低疾病的复发方面，认为对所有病人家庭都应包括心理教育计划［11］。本研究未涉及上述领域，如何在社区现实的生活环境中进行心理治疗，遇到问题及时得到讨论和解决，发展个体解决问题的综合心理康复模式值得进一步探讨。

1 唐秋萍，邓云龙.精神分裂症心理治疗的研究现状.中国行为医学科学，2002，11（1）：115-117.

2 Zimmernann G，Favrod J，Trieu V H，et al.The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia apectrum disorders：a meta-analysis.Schizophr Res，2005，（77）：1-9.

3 Bechdolf A，Knost B，Kuntermann C，et al.A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia.Acta Psychiatr Scand，2004，（110）：21-28.

4 朱紫青，陈建新.精神分裂症患者认知康复研究新进展.上海精神医学，2005，17（2）：68-69.

5 Turking D，Dudley R，Warman DM，et al.Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia：a review.J Psychiatr Pract，2004，10（1）：5-16.

6 Turkington D，Kingdon D，Weiden PJ.Cognitive behavior therapy for schizophrenia.Am J Psychiat，2006，163（3）：365-373.

7 Beck AT，Rector NA.Cognitive therapy of schizophrenia：a new therapy for the new millennium.Am J Psychotherapy，2000，54（3）：291 -300.

8 William B.Integrating cognitive-behavioral psychotherapy for persons with schizophrenia into a psychiatric rehabilitation program：result of a three year trial.Community Mental Health J，2000，36（5）：491-500.

9 Brenner HD，Pfammatter M.Psychological therapy in schizophrenia：what is the evidence？Acta Psychiatr Scand，2000，102（Suppl 407）：74-77.

10 Spaulding WD，Reed D，Sullivan M，et al.Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation.Schizphr Bull，1999，25（4）：657 -676.

11 Mueser KT，Corrigan PW，Hilton DW，et al.Illness management and recovery：a review of the research.Psychiat Serv，2002，53（10）：1272-1284.

Objective：To investigate the efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community.Methods：Pne-hundred and three schizophrenic patients in community rehabilitation day services were divided into two groups，receiving either individual/group cognitive -behavioral intervention or general community follow-up and health education.Positive and negative syndrome scale（PANSS），insight and treatment attitudes questionnaire（ITAQ），Morningside rehabilitation status scale（MRSS），and social disability screening schedule（SDSS）were used to assess the two groups at pre-therapy，1 year after intervention，and 2 years after intervention.Results：Patients treated with cognitivebehavioral intervention had statistically significant improvement on the score of negative syndrome scale（y= 2.47，P=0.04）.The cognitive-behavioral intervention statistically significantly reduced the symptoms and abnormal behavior factor scores of Morningside rehabilitation status scale（y=3.35，P=0.01）.And the dependence factor scores were statistically significantly lowert than control group as well（y=3.12，P=0.01）. All patients improved in rehabilitation status，with SDSS scores statistically lower in intervention group than in control group（y=4.52，P＜0.01），and ITAQ scores statistically higher in intervention group than in control group（y=2.00，P=0.05）.All patients improved in the degree of social disability.Conclusion：Cognitivebehavioral intervention can enhance the level of rehabilitation in chronic schizophrenics in community.

Cognitive-behavioral therapy Schizophrenia Rehabilitation

2009-07-20）

（本文编辑：武春艳）

Efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community Fang Wenli1，Tao Hua1，Ji Weidong1，Wang Jun1，Zhen Hong1，Gu Meizhen1，Huang Peirong1，Zhang Li1，Chen Hao1，Cai Jun2.1.Changning Menyal Healyh Cenyer，Shanghai 200035；2.Shanghai Menyal Healyh Cenyer，Shanghai Jiao Tong Universiyy School of Medicine，Shanghai 200030

上海预防精神医学重点学科资助项目（05III028-16）；长宁区卫生局科研项目（2006D4S06001）

1.上海市长宁区精神卫生中心 200335；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心。通信作者：方文莉，电子信箱fangwl2004 @hotmail.com