日常生活功能量表评定阿尔茨海默病患者日常生活功能的信度与效度及其应用

钱时兴 肖世富 张新凯 李 霞 朱敏捷 王 涛 王海红

日常生活功能量表评定阿尔茨海默病患者日常生活功能的信度与效度及其应用

钱时兴 肖世富 张新凯 李 霞 朱敏捷 王 涛 王海红

目的 探讨ADL在评定阿尔茨海默病患者日常生活功能中的应用。方法 173例阿尔茨海默病（AD）患者应用ADL进行基线期评定，脱落16例。83例在进行为期16周盐酸美金刚治疗后进行第二次评定。74例未治疗者在4周后重复评定。逐步回归分析影响ADL分值相关因素，比较治疗组患者治疗前后ADL分值的。结果 逐步回归分析显示MMSE总分、年龄和性别影响ADL总分。中度AD患者在盐酸美金刚治疗16周后ADL总分及IADL分减少。两次不同测定各单项分之间ICC值为0.84～0.96，分半信度为0.91。结论 ADL总分受MMSE总分、年龄和性别的影响，盐酸美金刚能够一定程度改善中度AD患者的日常生活功能。ADL具有较好的信度。

日常生活功能量表 阿尔茨海默病 信度

随着社会的老龄化，阿尔茨海默病（AD）的发病率逐年上升，AD已经成为我国社会和医学界面临的严峻问题，日益受到政府和医学工作者的重视。其发病率的研究涉及多个方面，包括人群差异、受教育程度、心理因素及社会环境因素［1，2］。日常生活功能是医学研究和治疗重要评判指标。AD患者的日常生活功能在多方面退化，不仅涉及认知领域相关的功能退化，而且存在躯体方面的功能退化。日常生活功能量表（activity of daily living scale，ADL）用于评定患者认知功能相关的日常生活功能的退化。为避免ADL在正常老年人和轻度AD患者评定中所造成的地板效应，研究对象均为中重度AD患者。分析中重度AD患者中ADL量表的信度和效度。探讨性别、年龄、教育程度和认知水平损害程度对ADL总分的影响。同时应用盐酸美金刚作为干预手段，了解ADL在中重度AD患者中的变化特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2006年10月—2009年10月上海市精神卫生中心老年科的门诊患者。符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）阿尔茨海默病的诊断标准，排除由于其他非阿尔茨海默病引起的日常生活功能障碍和认知功能障碍。共入组173例。所有的患者均有不同程度的日常生活功能受损。根据患者是否愿意进行盐酸美金刚的治疗，将其分为治疗组和非治疗组。84例患者接受16周盐酸美金刚治疗（治疗组），16周后失访1例。89例患者未用相关药物治疗（对照组），失访15例，74例患者4周后完成了第二次评定。83例治疗组患者中，男性20例，女性63例，年龄57～83岁，平均（73±6）岁。文化程度：小学26例，中学37例，大学及以上20例。74例对照组患者中，男性13例，女性61例，年龄52～85岁，平均（74±7）岁。小学文化程度17例，中学35例，大学及以上22例。

1.2 研究工具

ADL由Lawton等制定［3］。该量表已广泛应用于阿尔茨海默病日常生活功能临床评价和科学研究当中。量表包含日常生活最基本的方面，如衣、食、住、行、生活自理和社交行为等。共14项，分4个等级：1-自己完全可以做；2-有些困难；3-需要帮助；4-根本没办法做。总分为56分，最低分为14分［4］。分2个分量表，即躯体性日常生活能力（PADL）和工具性日常生活能力（IADL），各7项。量表操作相对简单，完成时间较短，患者及其家属均能客观顺利地配合工作人员完成评估。

简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）由Folstein编制，用于筛选认知缺损，总分为30分，分值越高说明认知损害越严重，在本次研究中MMSE用于区分患者痴呆的严重程度。MMSE总分为0～10分为重度痴呆，11～20分为中度痴呆。

1.3 研究方法

参加本次研究的2名临床医生均经过严格的量表培训。测试在单独、安静的环境下进行。评定方式以与患者及其家属或长期照料者进行交流和问答之后，由评定者进行综合判断。建立数据录入复查制度，保证数据准确录入。对每一个研究对象在诊断明确后进行第一次量表评定，4周后对未治疗组74例进行第二次评定。16周后对治疗组83例进行第二次评定。

应用逐步回归法分析性别、年龄、教育程度和MMSE总分对ADL的影响。通过重测信度（testretest reliability）和内部一致性（internal consistency）来测量ADL的信度。由2名评定者分别评定6例阿尔茨海默病患者，对总分进行Pearson相关检验，计算评定者信度。计算173例患者ADL总分和每排除一单项的Cronbachˊα系数。将ADL 14个条目按题号奇偶顺序分为两半，计算其得分的相关系数，利用Spearman-Brown公式所得ADL的分半信度。将74例对照组第二次评定作为重复测量数据，对两次测量的ADL总分和14个条目得分求组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）和组内相关系数的95%置信区间。

1.4 统计分析

将数据输入Epidata，采用SPSS 11.0对数据进行统计处理。主要统计方法：逐步回归分析、独立样本y检验，配对样本y检验。赋值方法：男性=1，女性=2；小学=1，中学=2，大学=3；年龄为连续变量。

2 结果

2.1 ADL在中重度AD患者中的应用

2.1.1 逐步回归分析 对173例患者分别以ADL总分、IADL总分和PADL总分为因变量，年龄、性别、教育程度和MMSE总分为自变量，进行逐步回归分析。结果显示显著影响ADL总分为MMSE总分、年龄和性别。显著影响IADL总分的为MMSE总分、性别和年龄。显著影响PADL总分的为MMSE总分和年龄。回归公式为：YADL总分=33.83 +0.27X年龄-3.05X性别-1.15XMMSE总分，YIADL= 24.49+0.11X年龄-2.26 X性别-0.53 XMMSE总分，YPADL=8.35+0.15X年龄-0.62 XMMSE总分。

2.1.2 中重度AD患者ADL、IADL和PADL总分比较 重度AD患者（n=64）ADL总分、IADL分，PADL分（依次为41.0±9.0、25.0±4.3、16.3± 5.5）均高于中度患者（n=109）的分值（依次为30.4±7.7、20.1±5.6、10.2±2.8），差异有统计学意义（y值分别为：8.21、5.92、9.16，P值均小于0.01）。

治疗组83例患者治疗前和治疗16周后ADL、PADL和IADL总分进行配对样本y检验，重度患者治疗前后无明显差异，中度AD患者治疗后ADL总分和IADL分较治疗前减少（P＜0.05），见表1。

2.2 信度分析

2.2.1 评定者信度 相关系数r=0.86，P=0.029。2.2.2 Cronbachˊα系数和分半信度 除吃药外，其余各条目的Cronbachˊα系数均小于总Cronbachˊα系数。见表2。分半信度为0.91。

2.2.3 重测信度 两次不同测定各单项分之间ICC值为0.84～0.96，两次总分之间的ICC值为0.98。

表2 量表各条目及总分先后两次测定的相关性

3 讨论

本次研究通过逐步回归分析显示，ADL和IADL总分受到年龄、性别和MMSE总分的影响，PADL总分受到年龄和MMSE总分的影响。ADL、IADL和PADL总分受到年龄和反应认知水平MMSE总分的影响是肯定的［5］。性别的影响，尚存在争议［6-8］。女性IADL受损较男性轻，可能与社会分工有关，需进一步研究。盐酸美金刚主要针对AD治疗的药物，能够改善中重度AD患者日常生活功能［9，10］。本研究可以看出在中度AD患者的ADL和IADL总分减低具有统计学意义。重度患者ADL、IADL和PADL总分变化均没有统计学意义，表明盐酸美金刚能改善中度AD患者的日常生活功能［9］。重度AD患者日常生活功能无明显变化。这说明药物对日常生活功能的影响ADL并不适用。

本次研究的结果显示，两名评定者评定的6例患者ADL总分具有明显的相关性，虽然例数较少，但一定程度上反映评定者信度良好。在内部一致性方面分半信度为0.91，各项目间的Cronbachˊα系数除吃药外，均小于总的Cronbachˊα系数，说明ADL具有较好的内部一致性。吃药与其它条目一致性方面显示较差的原因可能与该条目在面谈获取可靠信息较为困难有关，例如吃药与不吃药，对于吃药时间的记忆，吃药帮助的程度，照料者和患者表述等造成评定结果的偏差。因此需要进一步完善评定指导规范。本研究的ICC值均大于0.75，说明ADL具有良好的可重复性，在时间跨度上具有一定的稳定性。从以上可以看出，同质信度和重测信度检验均表明ADL具有较高的可靠性和稳定性。

众多的研究表明ADL的敏感性与MMSE相接近［11］。本研究逐步回归分析MMSE总分与ADL总分显著相关，以及中重度AD患者之间ADL总分显著差异均说明ADL的效度是良好的。

总而言之，作为阿尔茨海默病的评价工具，ADL具有高度稳定性和内部一致性，可以广泛应用于AD的筛查，诊断和判断治疗效果。

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4 张明园.精神科量表评定手册.上海：上海科学技术出版社，1993：165-167.

5 Meguro K，Ishii H，Yamaguchi S，et a1.Prevalence and cognitive performances of clinical dementia rating 0.5 and mild cognitive impairment in Japan：the Tajiri project.Alzheimer Dis Assoc Disord，2004，18（1）：3-10.

6 Valderrama-Gama E，Danfian J，Ruigomerz A，et a1.Chronic disease，functional status，and self-ascribed causes of disabilities among noninstitutionalized older people in Spain.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2002，57（11）：M716-M721.

Objective：To investigate application of activity of daily living scale（ADL）in Alzheimerˊs disease（AD）.Methods：Pne hundred and seventy-three patients with AD were evaluated using ADL at baseline.Sixteen patients lost to follow up.Seventy-four un-treated patients were re-evaluated after 4 weeks. Eighty-three patients were re-evaluated after treatment of memantine for 16 weeks.Related factors that impact on ADL scores were analysed using step-wise regression.ADL scores of patients in treatment group before and after treatment were compared.Results：Step-wise regression analysis showed that there was statistically significant impact of MMSE scores，age and gender on ADL total score.The range of intraclass correlation coefficient of the fourteen items with total score of the scale was 0.84-0.96.Split-half coefficient was 0.91. Conclusion：ADL total score was affected by MMSE scores，age and gender.Memantine can improve activity of daily living of patient with AD.ADL is a reliable measure for assessing activities of daily living in patient with Alzheimerˊs disease.

Activity of daily living scale Alzheimerˊs disease Reliability

Reliability and validity of activity of daily living scale in Alzheimer's disease patient Qian Shixing，Xiao Shifu，Zhang Xinkai，Li Xia，Zhu Minjie，Wang Tao，Wang Haihong.Shanghai Menyal Healyh Cenyer，Shanghai Jiao Tong Universiyy School of Medicine，Shanghai 200030

上海市科学技术委员会重点项目（08411951100）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心200030。通信作者：肖世富，电子信箱xiaosfc@online.sh.cn