压疮预警管理项目设计及其实施

◆ 蒋琪霞 刘云 刘亚红 程秀红 仲继红 祁静 李晓华

压疮是一个突出的全球性健康问题，研究报告荷兰综合性医院和教学医院Ⅱ期以上压疮的每周发生率为2%～6%，每周现患率为12.8%～20.3%[1]，丹麦和德国ICU压疮发生率为3.8%～12.4%，现患率为4%～49%[2]。由于压疮多以并发症出现，增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源[3]，因此卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理[3-6]。为了探讨预警管理理念在压疮预防中的应用，我们于2007年5月至2009年4月以小组工作模式[7]在全院实施了压疮预警管理项目，取得了初步成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

我院于2004年9月成立伤口护理中心后，在压疮预防和处理研究中取得了明显的成效[8-12]，如何将研究成果快速地在全院复制，惠及全院患者呢？受医院党委提出的“打破固有学科界限，以疾病为纽带做大虚拟学科，从而促进学科整体建设”的创新管理理念[13]启发，2007年5月，我们以有编制的伤口护理中心[11-12]为实体，吸收全院压疮发生高危科室的护理骨干共同组成了伤口护理虚拟学组（以下简称伤口学组）[7]，以此为组织结构，设计了压疮预警管理项目内容并在全院实施，至2009年4月实施2年。第一年在全院探索实施此项目的可行性和方法，第二年在经过1年实践的基础上改进环节和细节。

1.2 方法

1.2.1 确立压疮预警管理目标：以预警管理思想为理念，通过在全院实施压疮预警管理项目，力求全院护士按照“成人压疮预测和预防实践指南”[14]更新知识和理念，提高预防压疮护理的知识水平和技能，从患者入院开始按照Braden计分表进行压疮危险评估预测，按照不同危险程度执行预防护理流程，提高预防措施的准确率、规范性及有效性。

1.2.2 采取小组工作模式：挑选在压疮预防方面有经验的具有中级以上职称的4名内外科护士长分别担任压疮发生调研组（简称调研组）、压疮干预指导组（简称干预指导组）、压疮知识培训组（简称培训组）和压疮学术交流组（简称学术组）4个功能小组组长[7]，按照内外科兼顾，重症病房和普通病房护士搭配的原则，将伤口护理中心的专业护士与全院压疮发生高危科室骨干护士共计22人调配至各小组。按照伤口专科护士培训方法[15]组织骨干在伤口护理中心轮训，每人1个月，经过理论和实践考核，成绩合格后回到各科在临床发挥指导和帮带作用。

1.2.3 小组工作方法和流程：①每月1～6日干预指导组现场调研全院各科Braden计分表的使用数及准确率，对计分表使用不规范、预防护理不正确的科室进行帮带、指导；②每月6～8日调研组完成全院住院患者总数、压疮发生率和现患率及减压床垫使用情况的调研；③每月20日前培训组针对调研结果组织1次全院性压疮预测和预防的理论学习；④每月18～22日学术组收集各小组工作情况；⑤每月25日前汇总伤口学组督导[7]资料并写出工作小结，分析全院压疮预防中存在的问题并提出整改建议，以书面形式提交总监（护理部主任)；⑥护理部每月底在护士长会上通报结果和整改措施。

1.2.4 评价指标：2007年5月至2009年4月实施压疮预警管理项目前后，全院使用Braden评分的病例数及其符合率、使用减压床垫数及其正确使用率。计算方法：Braden评分符合率（%)=现场检查Braden评分结果符合患者情况的例数÷当时住院患者总例数×100%；减压床垫正确使用率（%)=现场检查减压床垫使用方法正确、适应证明确的例数÷当时住院患者总例数×100%。

1.2.5 统计学处理：建立数据库，使用SPSS11.0软件进行统计学处理，两组均数先用方差齐性检验，若方差齐采用t检验，若方差不齐采用校正t检验。P＜0.05则判断为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 压疮预警管理项目实施2年总体结果

2007年5月至2009年4月，2年共调研全院45个护理单元，24次，共计34 488例患者，平均（1437±149.69)例/次，其中危重患者2477例，平均（103.21±27.73）例/次，占总人数的7.18%；Braden评分3681例，平均(153.28±50.10)例/次，占10.67%；使用减压床垫3674例，平均（153.08±70.62)例/次，占10.65%。对45个护理单元每月现场抽查2名护士考核使用Braden计分表预测评分和使用减压床垫相关知识及操作，按照统一标准计分，2年中共抽查2160人次，按总评分优秀（≥90分）、良好（80～89分）、合格（60～79分）、不合格（≤59分)分级。

2.2 压疮预警管理项目实施2年效果比较

2007年5月至2008年4月为实施压疮预警管理第一年，为试行阶段，2008年5月至2009年4月为实施压疮预警管理第二年，为改进阶段，分别比较2个阶段全院护理单元压疮预防护理执行情况的考核成绩(表1)、预防护理工作量（表2）及其规范性和准确性（表3）。

3 讨论

3.1 压疮预警管理项目的设计背景和研究目的

预警管理是对管理失误现象进行早期警报和早期控制的一种管理活动，是一种研究如何识错、防错、纠错和治错的系统理论方法[16]。预警管理侧重于发现暴露的和隐藏的风险因素，并进行预防控制和矫正，具有预报、预控和免疫三大作用[17]。近年来，预警管理思想已经在我国科技管理过程中的不同环节和层面开始尝试和运用，如针对医院的高风险特点研究构建风险管理预警体系[18]。预警管理理论和方法能否用于临床压疮预警管理呢？分析压疮管理现状，尽管国内外研究一致认为使用评分工具评估预测压疮危险，制定和执行一致性的压疮预防指南，建立上报管理制度，实施压疮护理流程和动态监控等能够提高压疮管理质量[1-6,8,14,19-21]，但是，对于如何将研究成果和预防指南快速而无盲区地普及到临床护理中，以提高压疮预防的规范性和有效性的管理方法迄今未有突破性进展。经过分析我们认为压疮的预测和预防理念包含了预警管理的思想，即及早评估和发现风险因素、早期警报及早期预防和控制[16]；从操作层面分析，压疮的预测和预防包含了预警管理的5个环节[16]，即监测各种失误的征兆、诊断失误的发生、分析失误的原因、评价失误的后果、警示失误行为。于是我们产生了应用预警管理思想进行压疮预警管理研究的设想，设计了压疮预警管理项目的5个基本要素：①建立压疮管理组织机构：建立伤口学组和以护理部主任为总监，以造口治疗师为督导，以压疮发生高危科室护士长为各职能小组组长，以压疮发生高危科室护理骨干为成员的三级管理组织架构[7]。②设计预警工具和信息反馈系统：翻译和修订压疮危险性评估计分工具（Braden计分表）[8]并培训全院护士使用。要求：患者入院2h内由负责护士完成初次评估，6项累计得分≤12分者于当日与患者及其家属沟通，护士签名并报告护士长签字，制定出个体化预防计划，24h内上报伤口学组。病情不稳定者每日复评1次，病情稳定者每72h复评1次[14]。院内发生压疮和院外带入压疮的护理单元必须于当日上报伤口学组，伤口学组派出骨干于24h内现场查看和指导预防措施是否得当。③设计压疮管理评价指标：根据美国和欧洲压疮专家组建议修订了本院的压疮预防和皮肤护理常规、压疮预防护理质量检查表、压疮预测预防情况调查表、压疮发生高危时段及其危险因素调查表[14]。④提出和实施预警技术：制定入院患者和住院患者压疮评估和预防流程、压疮发生危险者及压疮发生者上报流程及干预指导流程[14]，培训伤口学组骨干[15]，使其掌握各项流程并指导全院临床科室执行。⑤制定每月监控和管理策略：每月现场调研压疮发生率和现患率，每月现场指导和帮带科室护士预测评估和预防压疮的方法，每月根据调研和检查结果提出整改建议提交护理部。从理论分析我们设计的五要素与预警管理系统理论模型5个基本要素相吻合[22]，即建立相关的组织机构、设计预警信息系统、设计评价指标体系、提出和实施预警技术、制定策略体系。

本研究旨在探讨以下几方面问题：①压疮预警管理项目能否在“三甲”医院内全面实施？②此项目能否提高护士判断压疮发生危险的准确性和预防压疮护理措施的规范性？

3.2 压疮预警管理项目的实施情况及其效果分析

3.2.1 小组工作模式和团队合作是压疮预警管理项目在全院良性开展的组织保障：压疮预警管理项目所涉及的内容多、覆盖面广(要求全院100%覆盖无盲区)，从项目设计到启动实施均得到了护理部和全院各科室的支持，考虑到伤口学组的专业指导性，在选择成员时采取了自愿报名与科室推荐相结合，造口治疗师面试与护理部全面考核相结合，分组时考虑了个人的学历、职称、经验互补，内外科互补，普通病房与重症监护病房骨干互补，使组织架构符合美国国家健康路径研究所（National Institute of Health Roadmap)提出的多学科间研究的组织结构模式[6]。通过制定小组工作方法和流程，各小组相互间经历了短暂的磨合和适应期后，很快全面展开工作。经过伤口护理中心统一培训的22名骨干除了在本科室发挥作用外，每月还参与全院性的现场调研和示范指导等工作，由于经过了一致性调研方法的培训，调研和指导中均采用了一致性的检查和判断标准，因此有效控制了抽样误差，也保证了示范指导的标准化和规范化，使压疮预警管理项目内容在6个月内全面覆盖了全院45个护理单元，执行压疮预警管理项目内容合格以上的护理单元38个，占84.44%，其中良好以上单元22个，占48.89%。通过骨干示范指导和帮带12个月，执行压疮预警管理项目内容合格以上的护理单元41个，占91.11%，其中良好以上单元达到30个，占66.67%。24个月合格单元达到100%，其中良好以上单元40个，占88.89%。全院护理单元平均考核成绩分级结果（表1）表明，实施预警管理项目第二年较第一年良好和优秀单元明显增加，不合格单元明显减少（P=0.000）。分析上述结果说明了2个问题：①护理部的组织支持、各科室的理解配合、伤口学组骨干小组工作模式运行及其团队合作是压疮预警管理项目在全院全面覆盖不可缺少的组织保障。此结果与Marchionni等[23]报告的组织文化和领导关系最能影响最佳的护理实践相一致。②压疮预警管理项目能够在三级甲等医院内全面实施，但在全院广覆盖至少需要6个月时间，要达到广覆盖后的良好执行至少需要2年时间。

3.2.2 压疮预警管理项目提高了全院护士判断压疮发生危险的准确性和预防压疮护理措施的规范性：通过全院讲课、教学查房和每月现场调研、指导、帮带等多种形式，全院护士对压疮预防的重要性有了充分的认识，知识和技能有了明显提高（表1，P=0.000），使用压疮评分工具评估压疮危险的意识增强，不但Braden评分数量明显增加（表2，P=0.000），而且准确性也明显提高（表3，P=0.000）。使用减压床垫数量和准确率也明显提升（表2，表3，P=0.000）。此结果也说明2个问题：①多种形式的理论结合实践指导是全院护士理解和接受压疮预警管理理念和内容的有效方法。②在培训和指导的基础上每月定期督查是确保压疮预警管理项目在全院可持续开展并保证护士执行预防压疮护理的准确性和规范性的重要手段。

3.3 存在的问题和研究方向

仍有少数护理单元在考核中成绩未达到良好以上（表1），Braden计分符合率和减压床垫正确使用率虽有明显提高（表3），但未达到理想状态（100%）。如何使全院45个护理单元达到100%良好覆盖及进一步提高Braden计分符合率和减压床垫正确使用率，是我们要继续探讨的课题。

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