侵袭性肺部真菌感染的预防及治疗

马政权

（西安市铁路中心医院呼吸内科，陕西 西安 710054）

30年来随着社会的老龄化，广谱抗生素、抗肿瘤药、免疫抑制剂、介入治疗的广泛应用，器官移植的大量开展，尤其是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行，IFI明显增多[1]，已成为世界范围问题。据统计2000年我国医院真菌感染已达24.4%[1]。而肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位[2]。其中念珠菌属现在已成为院内感染的重要病原体，占院内真菌感染为78%[2]。本文对我院呼吸内科2005年至2006年共收的819例患者中临床真菌感染的情况进行回顾性调查、分析，并探讨其预防和治疗肺部真菌感染的措施，为临床防治肺部真菌感染提供预防的治疗措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院从2005年1月1日至2006年12月31日共收住各种呼吸道疾病819例。其中女性170例，男性649例，年龄14～93岁，平均年龄（59.48±16.38）岁。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺间质纤维化（包括结缔组织病）77例、晚期肺癌85例、结核性胸膜炎36例、矽肺7例、韦格内氏肉芽肿2例、结节病1例、白血病骨髓移植术后1例、其他（包括发热原因待查、肺结核等）29例。其中80%的患者病因复杂，多同时合并或伴发多种疾病：合并呼吸衰竭并运用呼吸机辅助通气治疗82例、伴发脑血管病后遗症163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性肾功不全122例、2型糖尿病63例、高血压2-3级91例、ARDS26例等。这些患者中应用2种以上抗生素治疗均达2周以上。部分肺间质纤维化、结缔组织病、结节病及韦格内氏肉芽肿患者长期应用糖皮质激素治疗达两个月以上。819例患者中做过痰液细菌检查者为549人。痰菌检查率为67.03%。其中痰培养检查次数为707次，每人检查1-5次不等，平均为1.28次。

1.2 痰液留取的方法

有自主生活能力者，早晨用1%双氧水含漱数次，继之用清水漱口，然后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液，弃用第1口痰，留取第2、3口痰立即送检。无自主生活能力者，如脑卒中后遗症、老年痴呆、重度感染伴意识障碍者可采用一次性负压储痰器连接吸引器至气管深部吸痰，留取痰液标本；气管切开及气管插管的患者，可用一次性负压储痰器留取标本；也可经纤维支气管镜连接一次性负压储痰器留取标本。一般连续3次痰检阳性且为同一种菌时对诊断有意义。

2 痰检结果及治疗

2.1 痰检结果

707次痰细菌中，其阳性率为45.69%；其中细菌检出阳性率占全部菌检阳性的41.48%；真菌阳性者占全部菌检阳性的58.51%；这其中菌量＞30%者占真菌检出的51.31%，对临床治疗有明显的指导意义。全部真菌阳性者中白色念珠菌占76.71%。从年龄分布来看，50岁以下7.40%；50～59岁占6.88%；60～69岁13.75%；70岁以上71.95%，有明显的高龄分布，见表1。97例患者均为继发性肺部真菌感染。

表1 痰液真菌检查阳性的年龄分布（例）

2.2 疗效

由于深部真菌感染的临床表现无特征性。确诊较困难，因此对痰液真菌检查的结果还应结合临床加以判断，以便制定有效的治疗方案。

痰培养出真菌量＞30%以上者对于临床治疗有明显指导意义，可根据药物敏感试验结果及患者的全身情况选择合适的抗真菌药物治疗。

痰培养出真菌量＜30%以下，而患者又无临床症状，可考虑标本污染所致。一般认为健康人痰中约20%～30%也可见到念珠菌。给予患者加强做口腔护理及临床监测。

对菌量＜30%以下或痰细菌检查阴性者如有肺部真菌感染的高危因素者均应考虑到有肺部真菌感染的可能。及时给予相关的检查及治疗。

对菌量＜30%以下或痰细菌检查阴性者如伴有下列症状者也要考虑这菌感染的可能，应及早给予抗真菌治疗：⑴咳嗽，咳白色黏痰或脓痰，痰多呈胶冻样，黏稠，可抽出长丝，不易拉断，难咳出，偶带血丝，气急等。⑵口腔咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻及干、湿罗音。⑶胸片、CT片可见小片状或斑点状阴影，部分融合等。另外，还需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果综合考虑，以防漏诊。

2.3 临床疗效

97例IFI患者治愈29例，29.89%；好转31例31.95%；放弃9例9.27%；死亡28例28.86%。患者住院天数17～88 d不等，平均32 d。

3 讨论

肺部真菌感染分为原发性感染和继发性感染。真菌对人体的致病力呈条件性致病和机会性侵害。肺部真菌感染的发生和发展取决于真菌的特性和暴露的数量、宿主免疫功能、环境条件。真菌感染的途径为：⑴内源性。⑵外源性。⑶继发性侵袭性感染。原发性感染中以外源性为主，即吸入生活中或生产环境中的真菌孢子而发病。内源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌，当机体抵抗力降低时侵入肺部而发病。继发性真菌感染由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来，或为远处器官感染的真菌经血行或淋巴播散至肺部[2]。正常情况下念珠菌与其它菌群和机体处于平衡状态，机体有足够的免疫力阻止念珠菌的侵入，一般不会致病。念珠菌是人类口腔的正常定植菌，在20%～55%正常人的痰中可分离出念珠菌。正常人发生念珠菌肺炎的发病率大约为0.23%～4.5%[3]。当机体免疫力下降时，念珠菌就会在局部大量生长繁殖，导致感染发生。由于肺部真菌感染早期诊断很困难，治疗疗程长，费用高，不良反应大，病死率高，其疗效及转归很大程度上取决于早期诊治。另外防患于未然，加强空气消毒和净化，做好患者的口腔护理，防止病从口入，保护高危人群，加强宣传教育，也尤为重要[4]。着手从以下几个方面进行防治。

3.1 病因治疗

积极治疗原发病和基础疾病，控制诱发因素。对肺部感染性疾病合理选用抗生素十分重要。对新入院患者，先按经验选用抗生素，同时做痰培养及药敏检查，待痰培养及药敏结果回报后，再给予调整敏感的抗生素。尽可能使用窄谱抗生素，严格控制剂量和疗程；严格掌握激素、抗生素的适应症、剂量和疗程。

3.2 减少医源性感染因素

尽可能减少或避免导致真菌感染的医源性因素，严格无菌操作，加强医疗器械的清洁和消毒，如呼吸机管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的清洗，消毒等。

3.3 加强支持治疗，提高机体的免疫力

如纠正低蛋白血症，改善营养状态，纠正贫血和中性粒细胞减少。

3.4 对存在肺部真菌感染高危因素的患者应加强预防措施

注意环境保护（有条件时应入住单间病房）及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不布置花卉与观赏植物。当患者离开保护性环境时，应戴口罩，定时房间空气消毒。

口腔护理 可用a.0.05%洗必泰溶液含漱4～5次/d；b.2%～4%碳酸氢钠溶液含漱4～5次/d；c.对已有口腔黏膜白斑者可用制霉菌素混悬液，每毫升含5万U涂布口腔黏膜每2～3 h1次。

家属护理 无自主生活能力者，可由家属或护理人员做口腔护理3～4次/d，并于饭前、饭后用清水漱口，或清洗口腔、假牙。

3.5 监测

在真菌感染的高危人群中开展系统性连续监测，如胸部X线片、胸部CT检查及痰培养。另外还有常用的非培养真菌感染的检测方法：⑴血1-3β-D葡聚糖测定，可诊断是否有真菌感染，但不能区别是曲菌或酵母样真菌。10 pg/mL以下无真菌感染；10～20 pg/mL，病情观察期；大于20 pg/mL为真菌感染。⑵血甘露聚糖测定，可诊断是否念珠菌感染。⑶半乳-甘露聚糖测定，可诊断是否曲菌感染。

3.6 经验性抗真菌治疗

IFI的临床表现无明显特殊性，病原体的检出需要一定时间，难以早期诊断，而延误治疗导致患者死亡，因此经验性抗真菌治疗显得尤为重要。经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用激素后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7d无效者，或者起初有效但3～7d后再现发热。在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌药物治疗，其疗程以3～4周为宜。

3.7 抗真菌药物的应用

由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物的不良反应较多。因此应尽可能按痰培养及药敏的结果，并综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素，同时还考虑患者的全身情况及肝、肾功能等因素选择抗真菌药物。常用的抗真菌药物有：制霉菌素、两性霉素B及其脂类制剂、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他还有大蒜素注射液、鱼腥草注射液、双黄连口服液等中成药也有较好的抗真菌作用。我们在临床使用效果良好，且副作用少。

[1]钟南山.深部真菌感染-新的挑战与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2006,5,29(5).

[2]孙铁英.常见继发性肺部真菌感染的特点[J].中国实用内科杂志,2003,6,23(6).

[3]王 辉.真菌体外鉴定和药敏试验的临床意义[J].中华结核和呼吸杂志,2006,5,29(5).

[4]解卫平.肺念珠菌感染的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2006,5,29(5).