开放性取石术治疗复杂性肾结石34例临床分析

黄高贤 蒙启明

（广西壮族自治区宾阳县人民医院泌尿外科，广西 宾阳 530405）

随着经皮肾镜碎石术（PCNL）、气压弹道碎石术及ESWL在临床的开展应用，对于较小肾结石的治疗大多不采用开放手术进行治疗，但对于较大的复杂性肾结石包括鹿角状结石、多发性结石等开放手术仍是常用的治疗方法。我院从2003年1月至2009年8月行复杂性肾结石开放手术34例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组34例，男23例，女11例；年龄18岁～57岁，平均（39.5±7.8）岁；病程6个月～12年。左肾结石13例，右肾结石16例，双肾结石5例；单发巨大鹿角状结石11例，多发性结石23例。结石多填充整个肾盂及1个以上肾盏，并发肾盏内的小结石最多达数十粒。32例患者有不同程度肾积水，轻度积水16例，中度14例，重度积水2例。术前均行B超、KUB、静脉肾盂造影、肾功能检查等。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，取十一肋间或十二肋下腰间斜切口，行单纯肾盂切开取石9例，肾窦内肾盂切开取石术8例，肾盂、肾后唇联合切开5例，肾窦内肾盂切开加肾实质切开取石术6例，行肾实质切开取石术4例，行患肾切除2例。术中放置双J管内引流，4例因肾内出血较多或肾积脓而放置造瘘管。

2 结果

所有患者术中均未阻断肾蒂，术中需输血者5例，输血量为250～650mL，平均290mL。手术时间为95～210min，平均156min。术后行KUB及B超检查有残留小结石者3例，行ESWL或中药排石治疗，2例结石排出，1例无明显变化。34例患者中取出结石最大8.0×5.5cm，最多一例取出结石90颗。所有患者均未发生术中及术后大出血，无尿漏等发生，术后3个月肾功能得到不同程度改善。

3 讨论

复杂性肾结石一般是指直径＞3.0cm、肾解剖及功能异常取石困难的结石，包括肾鹿角状结石、多发性结石、孤立肾结石、异位肾结石、马蹄肾结石等[1]。近年来经皮肾镜碎石术（PCNL）、ESWL在临床的逐步开展应用，小块型复杂性结石两者可单独或联合治疗，而对于不能通过ESWL或腔内泌尿外手术治疗尤其是巨大型鹿角状复杂性肾结石，开放性手术仍可作为主要的治疗手段。

根据结石的大小、数量、部位、肾积水程度、肾盂类型及其他影响因素，可术前拟定不同的开放性手术术式，术中可根据具体情况选定合理术式可减少肾损伤、提高取石率、减少结石残留，其中肾盂或肾窦内肾盂切开取石术是开放性手术治疗复杂性肾结石的基本术式[2]，该法操作简便，不损伤肾实质，保护肾单位，采用单纯肾盂或肾窦内肾盂切开取石术可满足大多数复杂性肾结石治疗的需要，且对肾脏损伤小，本组对34例病患中鹿角状结石不大及肾盏内小结石数目不太多的19例采用此术式，首先取肋间斜切口，游离出肾及输尿管上部，分离出肾盂及肾窦内间隙，牵开肾门将结石向外牵引，直视下V形或Y形切开肾盂，脑膜剥离器分离结石粘连，取出结石，取得满意疗效。但对于巨大鹿角状、形状不规则的结石，由于肾门出口狭窄，若采用此术式勉强从肾盂切口取出，则会伤及肾窦内血管而可能导致大出血，此时可采用肾盂切开加肾后唇切开术取石，后唇切开时先缝扎后切开，直到取出结石[3]。对于肾盂合并肾盏多发性结石经肾窦切口不能取出者可行肾实质小切口切开取石，肾实质切开应以放射状切口切开，手指扩张肾盏颈部取出结石，如遇肾皮质较厚者，应注意止血。本组34例中行患肾切除术2例，其中1例肾积脓严重，已完全损毁，1例肾萎缩，纤维化，肾功能完全丧失。

本组34例患者术后残留小结石者3例，残石率为8.8%，与文献报道的相近[4]。复杂性肾结石开放性手术由于结石数量多、术前影响分析误差、及术后处理等原因往往会造成结石残留，有时这是难以避免的，如果发生结石残留，除了可能会再次手术，还会给患者带来不确定的负面心理影响，严重者会造成尿路感染、尿道梗阻及肾功能丧失等后果[5]。笔者认为应当采取一些必要的措施预防及减少结石残留，如术前认真分析影像学资料，确定结石数量、大小、部位以及个体肾差异等；术前讨论采取相应的手术术式，术中根据实际情况作相应调整；术中结合B超、X线或内窥镜等技术，准确定位，减少创伤；术后对于较大结石可行ESWL辅以口服中药排石。另外行肾部分切除2例，均为肾结石合并严重积水，并伴有脓肾，肾功能完全丧失，切肾后侧肾功能良好。

[1]吴阶平,马永江.实用泌尿外科学(M).北京:人民军医出版社,1993:220.

[2]詹敏,王颖斌,王辉萍,等.复杂性肾结石的手术治疗[J].现代中西医结合杂志,2008,17(12):1868-1869.

[3]Matlaga BR,Assimos DG. Changing indications of open stone surgery[J].Urology,2002,59:490-494.

[4]李波涌,张国富,文定军,等.复杂性肾结石不同开放性手术疗效比较[J].中国现代手术学杂志,2004,8(2):120-121.

[5]Jou Y C, Shen J H, Cheng M C, ET AL. Percutaneous nephrolithotomy with holmium:Yttrium-aluminum-garnet laser and fi ber guiderrepert of 349 cases[J].Urology,2005,65(3):454-458.