急性大面积脑梗死诊疗、护理体会

程改存 韦莉萍

（南京浦口医院神经内科，江苏 南京 210031）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例中男20例，女18例，年龄41～79岁，平均62.5岁。既往有高血压病24例，糖尿病9例，冠心病22例，风湿性心脏病8例，房颤20例，高脂血症17例，脑血管病19例。38例中，动脉血栓性脑梗死为主要病因，有26例，脑栓塞12例。

1.2 临床表现

意识障碍32例 ，偏瘫34例，其中肌力0～1级24例，2～3级10例，言语障碍14例，头痛，呕吐19例，双眼同向凝视病灶侧17例，偏身感觉障碍15例，病理征阳性22例。

1.3 影像学资料

发病6～12h头CT检查有17例，其中15例无特征性改变，2例显示病灶，为病灶侧密度低于正常侧，脑沟线、脑质饱满的不清晰病灶，即间接征象。4例患者发病12h后行头部CT检查见脑梗死征象。发病24～72h后复查头CT 38例，患者均清晰显示大面积低密度病灶，病灶位于额、颞、顶15例，颞顶14例，基底节区3例，颞顶枕4例，额顶1例，小脑半球1例，病灶出现占位效应，脑室受压，中线移位27例，梗死后出血9例。

1.4 治疗与护理

患者入院后根据发病时间及影像学改变分别治疗与护理，发病超过6h或已有影像学改变者20例，给予常规治疗，即20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白静滴交替使用脱水降颅压，同时予以清除氧自由基，且行脑保护及对症治疗。发病6h内予降纤酶治疗9例，降纤酶10U、5U、5U隔日一次静滴，复查纤维蛋白原，不低于1.0mg/L。8例给予抗凝治疗，低分子肝素钠4250U腹部皮下注射，2次/天，7～10d一个疗程，用药前查凝血四项正常，抗凝期间不用再复查。5例因合并脑疝并进行性加重转外科行去骨瓣减压术。

2 结果及预后

38例中3周内死亡12例，死亡率31.6%，其中5例死于脑疝，其他死于各种并发症，如：消化道出血7例，肺部感染10例，癫痫3例，肾功能不全4例，多器官功能衰竭3例。发生出血性梗死9例，其中常规治疗2例（22.2%），降纤后4例（44.4%），抗凝后3例（33.3%）。其中1例治疗第5天瘫痪侧肢体完全康复；于第8d同侧肢体再次瘫痪；复查头CT病灶侧发生脑出血而死亡。存活的26例患者均遗留神经功能缺失症状，随访2年活着的不到10例，大部分处于植物状态，骶尾部出现压疮，生活不能自理。

3 讨论

大面积脑梗死是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗死的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高，易合并脑出血,有心房纤颤引起的脑栓塞易复发[1]。大面积脑梗死意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。头颅 CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件作CT时，以下几点可作为鉴别诊断的依据：(1)大面积脑梗死常有脑血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。(2)起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统观念认为脑梗死常于安静状态下发病。 (3)脑出血病人70%以上有高血压病史，且绝大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗死多无类似现象。 (4)脑出血病人起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；大面积脑梗死颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。 (5)脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗死一般不易查出，或出现较晚。大面积脑梗死超早期的治疗是溶栓治疗，如条件有限一定行降纤、抗凝、抗血小板聚集治疗，挽救缺血半暗区的脑组织。急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和脑保护等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时间，应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若病人意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂及活血化瘀药物[2]。但在这里需要提及的是，血管扩张药及活血化瘀药物，一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗[3]。大面积脑梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗死高。而预后决定于梗死的部位、范围大小及合并症或并发症的轻重等诸因素。一般而言，预后相对较差。故合理护理亦至关重要：（1）饮食护理，应给予病人高热量、易消化流质、半流质食物；不能吞咽者给予鼻饲流质，每2h一次，每次150～200mL。给病人饮食或鼻饲时，应注意食物和餐具的卫生，因大面积脑梗塞后病人胃肠免疫功能减退，避免发生胃肠道感染性疾病。（2）保持呼吸道通畅，防止肺炎，长期昏迷、卧床的病人机体抵抗力较低，易发生误吸，常并发吸入性或坠积性肺炎，肺炎是引起脑血管病人死亡的主要并发症。所以要注意病人的体位使其头偏向于一侧，及时吸痰保持呼吸道的通畅[4]。（3）预防压疮，昏迷或瘫痪的病人由于神经性营养不良易发生压疮，要预防压疮，办法是定时翻身，一般每2～3h翻身一次并使用气垫床，及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。（4）预防烫伤。大面积脑梗塞的病人末梢循环不好，冬季时四肢末梢发凉而且感觉迟钝甚至丧失知觉，在给病人使用热水带等取暖时，注意温度不可过高，以免发生烫伤。（5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，想法保持大便通畅。（6）防止泌尿系感染。使用尿不湿或导尿的病人，要注意卫生，防止尿路感染。（7）防止坠床。躁动不安的病人应使用带护栏的病床，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。（9）一般给病人每日2次口腔护理，防止真菌感染。每周擦浴1～2次保持病人的清洁卫生防止异味。

[1] 杨凤民，董学爽，王春燕，等.大面积脑梗死60例临床分析.中国急救医学，1997，17（1）：45.

[2] 吴家幂.急性缺血性脑血管疾病的临床治疗现状.皖南医学院学报，2001，20（4）：235-237.

[3] 黄如训,郭玉璞.脑卒中的分型、分期治疗草案［J］.中华神经病学,2001,14:60-62.

[4] 董春兰,马兰军,张建华.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志,2001,36(1):22.