无创正压通气在肺功能中重度损害患者开胸手术后的应用

陈剑 李根水 周新涛 杜少鸣 刘建

(安徽医科大学附属安庆医院心胸外科,安徽 安庆 246003)

肺功能中重度损害患者开胸手术后有较高的心肺并发症发生率,围手术期的处理尤其重要。我院自2006年以来对该类患者开胸手术后序贯使用呼吸机无创正压通气,取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院心胸外科自2004年10月—2008年10月肺功能中重度受损开胸手术患者共68例,其中手术后使用序贯无创正压通气患者为A组,术后未使用序贯无创通气患者为B组。A组共36例,其中行食管贲门癌手术20例,食管平滑肌瘤切除4例,贲门失迟缓1例,行肺叶切除术6例,肺楔形切除5例。B组共32例,其中行食管贲门癌手术20例,食管平滑肌瘤切除术2例,后纵膈肿瘤切除术2例,肺叶切除术4例,肺楔形切除术4例。肺功能中度损害诊断标准:FEV1:0.5～1 L;FEV1%:50%～70%;MVV%:40%～60%;重度损害标准:FEV1＜0.5～1L;FEV1%＜50%;MVV%＜40%。

1.2 方法 A组患者开胸手术后带气管插管回监护病房,待患者完全清醒,在能够做到较好的人-机配合的情况下拔除气管插管,序贯使用呼吸机无创正压通气。采用呼气未正压(PEEP)+压力支持通气(PSV)模式和双相气道正压通气(BIPAP)模式,通气量按照8～12mL◦kg-1,呼吸频率12～22次◦min-1,PSV 8～15 cmH2O,PEEP 4～10 cmH2 O。根据患者耐受情况及血气监测指标调整呼吸机参数。氧合的目标值为:在 FiO2＜0.6情况下 ,PaO2＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SaO2＞90%,PaCO2＜60 mmHg。患者术后一般情况改善,咳嗽咳痰功能恢复,复查血气指标基本达到手术前水平时停用呼吸机。B组患者拔除气管插管后不使用呼吸机无创通气,继续面罩或者鼻导管吸氧,氧流量2～5 L◦min-1。两组患者皆给予抗炎、祛痰等常规处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS11软件进行统计分析。记数资料组间比较用χ2检验;计量资料用表示,组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A、B两组患者性别、年龄以及肺功能未见明显差异(表1)。观察两组患者术后住院期间心肺并发症的发生情况,术后使用序贯无创正压通气患者(A组)中有9例出现心肺并发症,占全组病例数的25%;未使用无创正压通气组(B组)术后共有18例出现心肺并发症,占全组病例数的56.25%。两组心肺并发症发生率有显著差异(P=0.013);A组和B组术后再次气管插管或气管切开率分别为8.33%和43.75%;术后病死率分别为2.78%和18.75%。两组比较均有显著差异(P＜0.05),见表2。

表1 A组和B组患者一般情况比较

表2 A、B两组心肺并发症,再插管或气管切开以及死亡情况比较(例)

3 讨 论

开胸手术对患者的肺功能有较大影响,所以开胸手术后有较高的心肺并发症发生率,对肺功能中重度损害患者,开胸手术存在更大的风险。我们早期的数据显示中重度肺功能损害患者开胸手术并发症发生率高达56.25%,病死率为18.75%。虽然对肺功能中重度损害患者以及高龄患者行开胸手术也屡有报道[1],但需要加强围手术期的处理,才能减少手术后并发症的发生。

对肺功能中重度受损患者,开胸术后早期拔除气管插管多有困难,但患者麻醉清醒后对气管插管不能耐受,并且长时间气管插管后呼吸机相关性肺炎明显增多,因此临床上不宜作长时间气管插管。在拔除气管插管后序贯使用无创正压通气为这类患者提供了一项有效治疗方法。对高危患者拔除气管插管后使用无创正压通气可以减少呼吸衰竭的发生率[2]。但是若等到患者出现明显低氧及高碳酸血症甚至急性心肺功能衰竭时再使用无创正压通气,患者恢复一般较差。Keenan等[3]也发现除了常规内科治疗外,无创正压通气对气管插管拔管后已经发生呼吸窘迫的患者不能起到改善的结果;Carlucci等[4]研究发现为了减少高危患者气管插管拔管后的再插管 ,预防性使用无创正压通气可取得良好疗效。我们对肺功能中重度损害开胸患者使用序贯无创正压通气,术后心肺并发症的发生率为25%,再插管或气管切开患者占8.33%,病死率为2.78%;而常规治疗组术后心肺并发症发生率为56.25%,再插管或气管切开患者占43.75%,病死率18.75%。两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

由于开胸手术的特殊性,我们体会在术后序贯使用无创正压通气时注意以下几点:(1)正常食管括约肌压力是30 cmH2O,对食管癌患者手术后无创正压通气,吸气相压力设置不高于25～30 cmH2O是安全的。对食管癌术后患者,一定要保证胃肠减压的通畅,避免出现腹胀、胃肠胀气等情况,否则影响到吻合口的愈合。(2)我们观察到在肺叶切除或肺楔形切除术后早期,即使胸腔有少量漏气,只要保证胸腔引流管通畅,序贯使用无创正压通气并不增加手术后支气管胸膜瘘等并发症的发生。但设置呼吸机的参数时注意适当减少潮气量,增加呼吸频率,将呼气相压力控制在较低水平(一般不能超过5 cmH2O)。(3)在无创正压通气后仍然出现咳痰无力、痰液明显增多、明显肺部感染以及不能耐受无创正压通气时,仍应及时选择再次气管插管或气管切开。

1 郑敏,徐烨,胡国庆,等.老年人食管癌贲门癌合并心肺疾患的围手术期处理[J].中国临床医学,2003,10(6):869-870.

2 Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D,et al.Role of noninvasive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory failure:a meta-analy sis[J].Respiratory Care,2007,52(11):1472-1479.

3 Keenan SP,Powers C,M cCormack DG,et al.Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress:a randomized controlled trial[J].JAMA ,2002,287(24):3238-3244.

4 Carlucci A,Greg oretti C,Squaderone V,et al.Preventive use of non-invasive mechanical ventilation to avoid post-extubation respiratory failure:a randomized controlled study[J].Eur Respir J,2001,18(33):306.