83例小儿特殊食管异物及并发症的处理

赵 绯,张亚梅

(首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科 100045)

小儿食管异物临床并不少见,这是小儿生理特性所决定的。治疗的原则是尽早从食道取出。但较复杂特殊异物,处理方法是选择最佳方法取出,避免发生并发症。如果处理不当,可引起严重并发症,甚至死亡。国外有文献报道美国每年死于消化道异物者1 500人[1]。国内还未见相关数字统计。就如何处理复杂食管异物,作者通过分析本科25年来收治的较复杂食管异物及并发症的处理方法进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院1983～2008年收治较复杂的食管异物83例,其中男52例,女 31例;年龄 2个月至17岁,1～3岁发病率最高。在食道内异物存留时间短者2h,长者2年。吞入金属性异物56例,植物性异物12例,动物性异物 10例,化学性异物5例。异物位于食管上段53例,中段12例,下段14例,食道入口上 2例,全食道 1例(食道探子),入胃 1例。83例中发生并发症13例(表1)。

表1 发生并发症情况

1.2 治疗方法 83例中用Foley氏管取出4例;喉直达镜下取出1例;金属食道镜下圈套器取出1例;金属食道镜下钳取71例;颈侧切开,开胸取出 4例;取时入胃、肠 2例;行胃造瘘术、食管修补、结扎奇静脉1例。13例并发症中食管周围炎1例,取出曲别针术后予禁食、鼻饲、消炎等治疗,10d治愈;并发气管-食管瘘1例,取出铁片后予鼻饲喂养,静脉高营养,瘘口60d自然愈合;并发气管-食管瘘、肺炎、呼衰 1例,取出纽扣电池后予气管插管3d后气管切开、机械通气、禁食、鼻饲、消炎等治疗,7d明显好转,自动出院;并发纵隔气肿1例,取出裤钩后予镇静、吸氧等处理,气肿5d自行吸收;并发颈深部或纵隔脓肿6例,异物取出后予脓肿部位切开吸脓,冲洗脓腔,放置引流管,控制感染,同时予禁食、鼻饲、静脉高营养等治疗,分别在10、30d内治愈;并发食道出血 1例,取出螺钉异物后予禁食、鼻饲、消炎等治疗3d治愈;食道取异物术后(外院食道异物取出硬币后)引发食道破裂、纵隔胸膜瘘、液气胸 1例,经胃造瘘术,食管修补,结扎奇静脉,引流,同时禁食、鼻饲、静脉高营养、造瘘口喂养、消炎治疗,29d治愈。

2 结 果

13例并发症中共治愈11例,好转1例,1例在外院取出纽扣电池后出现气管-食管瘘、食管-主动脉瘘引发大出血,经抢救无效死亡。83例食管异物中共治愈81例,治愈率为97.6%,平均治愈时间4.9d,好转1例,死亡1例,死亡率为1.2%。

3 讨 论

食管异物在小儿属于常见急症,发病原因主要是误吞异物。有食道狭窄(先天、后天)患儿,因食较大食团而嵌顿在食道狭窄处,本组有3例食道狭窄患儿,因食肉团和蚕豆而嵌顿。根据有明确的误咽异物史,较典型的临床症状及X线胸部正、侧位片对不透光异物的显影或纤维镜检查很快能作出明确诊断。对不能提供异物史,表现异常,哭闹,烦躁,拒食,流涎,喉鸣,甚至呼吸困难的婴幼儿,应高度怀疑本病,以免误诊误治。本组有3例病史在2个月以上,1例长达2年,都是婴幼儿,临床表现不典型,以嗓子呼噜、反复呕吐、反复肺炎、发热求治,来本院经CT及纤维镜检查明确为食管异物。如X线检查阴性,建议有条件者进行CT三维重建及电子纤维喉镜检查,避免漏诊。一旦确诊,一般异物原则上是尽早取出,避免出现并发症。83例中79例是当日或次日实施手术。但有些较复杂颇具危险的异物,不能急于取出。应根据异物性质、形状、嵌顿部位、有无合并症和患儿本身有无其他疾病等因素综合考虑,不同异物应采取不同方法取出。

3.1 圆形嵌顿异物的处理 小儿圆形或球形异物以金属硬币及玻璃球为主,一般卡在食道入口处,嵌顿时间较长,会引起食道入口水肿,压迫喉腔引起呼吸困难,应尽早取出。一般金属硬币都以冠状位卡在食道入口处,食道与异物之间前后有缝隙,作者主张用Foley氏管拉网取出,因为此方法操作简单,手术时间短暂,一般 5min内完成,无副损伤,门诊可实施,术后无任何并发症[2-4],适合各年龄段患者,特别适于合并其他疾病不能耐受镜检手术者。美国消化道异物处理指南不推荐此方法,认为Foley氏导管不能控制异物,气道不能受到保护,取出异物后无法评估原有食道疾病损伤程度[5]。作者通过临床实践,认为此方法操作性强,只要气囊在食道内能拖住异物,一般都能从口中弹出。即使脱落到口内,立即手取或钳夹出口外即可。本科在门诊用此方法取出大量吞硬币及钝性食道异物患儿。作者认为,Foley氏导管对食道损伤小,原有食道疾病视异物性质、形状、位置、食道内停留时间、采用手术方法及有无术中、术后并发症等综合评估,对圆形边缘钝的异物取出是一个较好的选择。

球类异物可用异物网或取物篮取出。但小儿球类异物一般嵌顿紧,与食道之间无缝隙,用异物网或取物篮难以套住异物,又因异物表面光滑,用异物钳夹也难以抱住异物。如果取不出,异物长时间压迫食道,易引起黏膜水肿,加之异物机械刺激,如异物卡在入口处,使环咽肌收缩甚紧,造成异物嵌顿加剧,强行钳夹,无疑会损伤食道黏膜及环咽肌,极易造成食管穿孔。因此,在无法取出时,可在明视下用食道镜向下推送至胃内,使其从肠道自然排出。术后密切观察大便,一般术后2d内从便中排出。美国消化道异物处理指南指出,小的顿性异物越过食道,未从便中排出,无任何症状可观察4周[5]。每周进行一次X线检查,足以跟踪其进程。

3.2 尖锐不规则形异物的处理 食管异物随着物品的丰富,种类也随之增多,这给异物取出增加了更多的难度。如处理不当,就会引起严重并发症,甚至死亡。如在下咽腔或环咽肌水平上可在喉直达镜下钳取,本组1例别针异物卡在食道入口上,在喉直达镜下成功取出。如在环咽肌以下应在全麻下用食管镜取出。采取气管内插管全身麻醉(简称全麻),更适于婴幼儿,避免术中食道镜压迫气管而发生窒息,同时全麻能使食道上端的环咽肌、咽下缩肌松弛,有利于管镜的插入,减少黏膜损伤,不易发生食道穿孔或食道周围炎等严重并发症[6]。本组71例是在全麻下用金属食管镜取出,未出现并发症。说明麻醉是取复杂异物确保安全的前提。尖锐嵌顿异物,特别是怀疑扎入食道壁内者绝不能强取,术中试图将尖端游离,转位,并使尖端朝下,操作始终在明视下进行,并用镜唇加以保护,避免损伤食道壁而引起食道穿孔,进一步继发纵隔感染。本组2例分别为金属钩及电线卡,由于尖端部已刺入食道壁,经成功转位后顺利取出。对具有危险性的异物应估计异物的难取程度,术前试夹同样异物样本,选择最佳出镜角度,避免划伤黏膜,以最小阻力退出[7]。如镜下试取失败,可根据异物在食管位置采用颈侧切开或开胸取出[8]。本组4例经颈侧切开及开胸分别取出烧杯形金属钩、骨片、金属拉环及食道探子等。其典型病例为一男孩,1岁,误吞一似烧杯形金属钩 10h,两尖端朝上,且一端已刺入食道壁,当日在全麻下用食管镜试取。术中发现一端已刺入环咽肌内,钳夹试图将尖端部退出送入镜内,由于刺入很牢固,无法松动退出,未敢强取,立即退镜。当晚行左颈侧切开于食道入口处取出异物,术后禁食、补液、抗炎治疗 1周,10d痊愈出院。另外,误吞金属拉环1例,病史长达2年,因频繁呕吐,以怀疑食道重复畸形、食道异物收入院。入院后经CT检查示左上中纵隔内囊气腔条片状不规则致密影,造影示T2～3水平不规则息室充盈影,考虑食道已出现息室样改变,如镜下试取,发生食管穿孔并发症风险很高,通过颈侧切开在明视下取出一易拉罐拉环后39d治愈。

3.3 并发症原因及处理经验 食管异物并发症的发生取决于异物性质、形状、食管内存留时间、进食状况以及处理方法等。美国消化道异物处理指南报道发生相关并发症高达35%[5]。国内报道不尽相同,本组83例中发生并发症13例,占15.7%。食管异物引起食管黏膜损伤最常见,并发食管穿孔是引发进一步感染的病理基础,13例并发症中食道穿孔11例,穿孔原因可是异物自身引起,尖锐或不规则异物如在体内存留时间长,嵌顿较紧或尖端已刺入食道壁,此时不及时就医,自行采取强行吞食,就会加剧异物对食管黏膜及肌层的损伤,很可能促发食管穿孔;也可以是医源性并发症,如治疗方法不当、强取异物或强行下镜或多次下镜都会因为操作过程中管镜对食管壁的挤压或压迫异物造成食管黏膜和肌层损伤,引起食管穿孔,继发食管周围组织器官发炎,形成脓肿。食管异物最严重的并发症是食管-主动脉瘘形成的假性动脉瘤(AEF)突然破裂大出血,保守治疗,死亡率很高[9]。本组死亡1例就是典型的个案。患儿,男,2岁,误吞纽扣电池1d,伴吞咽困难,当地医院3d内行3次食管镜检查,取出纽扣电池异物,术后第5天出现发热,进食呛咳,行食管钡餐透视示气管-食管瘘,给予保守对症治疗。第20天出现呕血,引起失血性休克,给予抗休克治疗,病情稳定后急转至本院。入院后仍予保守治疗,3d后再次大出血,经抢救无效死亡。

小儿食管异物一旦引起并发症,要及时处理。食管黏膜损伤不必特殊处理,一般禁食1～2d,消炎治疗。次日可饮水观察,无异常后恢复正常饮食。并发气管-食管瘘者应予鼻饲,加强营养,待瘘口自然愈合,一般不会超过2个月,如无愈合希望,需行手术修补。并发纵隔气肿时应给予镇静、吸氧等处理,必要时可考虑气管切开,以利纵隔引流。并发颈深部或纵隔脓肿应适时切开引流,充分冲洗后,可于颈深部软组织内、食管内、纵隔内放置引流管[10],控制感染,同时禁食,鼻饲,必要时予静脉高营养。并发食管-主动脉瘘其典型的临床特征为Chiair三联征,即胸骨后疼痛,信号性动脉出血,无症状间歇期后致命性大出血。对于有食管异物或术后几天内(多为5d至3周)突然呕吐鲜血[10],即可能是大动脉瘘形成假性动脉瘤或大静脉破裂先兆出血征象,一旦出现信号性出血,为紧急开胸探查的指征,应与胸外科配合立即行开胸修补破裂血管或引入人工血管搭桥、血管内放入支架等手术有可能获救。

总之,重在预防,正确处理复杂食管异物是预防食管穿孔及其引发严重并发症的关键,麻醉是确保尖锐复杂异物成功取出及安全的保障,及时准确诊治严重并发症是防止死亡发生的重要措施。

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