合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者经桡动脉介入治疗的临床评估

宋文信,杨成明,曾春雨,方玉强,王旭开,王红勇,傅春江,张 晔,石伟彬

(1.重庆市大足县人民医院心内科 402360;2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科,重庆400042)

随着社会老龄化的快速进展,老年冠心病患者不断增加,高龄冠心病的介入治疗也随之增多。老年人中股动脉、髂动脉闭塞、严重扭曲、狭窄等的发生率较高,同时高龄冠心病患者心肺功能差,不能耐受长时间卧床,给经股动脉途径的冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)带来了困难。而经桡动脉途径PCI具有术后止血迅速,术后下床活动时间早,周围血管和出血并发症的发生少等优点,逐渐得到推广[1]。本文探讨了合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者经桡动脉途径PCI的优势及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2006年12月至2009年6月91例合并慢性左心衰竭的老年(＞65岁)冠心病患者,其中男69例,女22例,平均(76±6.7)岁。选择桡动脉搏动良好且 Allen试验阳性(手掌及五指在10～15s内恢复供血)的患者进入经桡动脉介入治疗组(50例,桡动脉组),对照组41例经股动脉介入治疗。术前所有患者采用惠普SONO5500型彩色超声心动图机,以Simpson法检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),两组患者间一般情况差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性(表1)。

1.2 方法 术前3d口服肠溶阿司匹林0.1～0.3g/d,术前氯吡格雷300mg负荷量,继之以75mg/d。放置动脉鞘管后静脉注射肝素5 000～7 000u,每延迟1h追加肝素1 000u。同一组操作熟练的术者以常规方法行PCI术。术后皮下注射低分子肝素4 000u,每12小时1次,持续5～7d。术后氯比格雷 75 mg,每天1次,服用12个月,阿司匹林0.1g,每天1次,长期服用。观察并对比如下指标:X线曝光时间,术后卧床时间,与穿刺相关的并发症(出血、血肿、无脉征、动-静脉瘘等)发生率,下肢深静脉血栓形成,卧床期间急性左心衰的发生率,体循环及肺循环栓塞的发生率。

表1 两组患者临床资料比较(n)

2 结 果

2.1 穿刺及手术情况 桡动脉组有3例患者桡动脉穿刺失败改行股动脉穿刺,其余47例患者桡动脉穿刺和介入治疗均获得成功。共成功扩张病变73处,其中前降支39处,回旋支18处,右冠状动脉16处,共置入支架71枚。对照组有2例患者右侧股动脉穿刺置管失败改行对侧股动脉径路,共成功扩张病变62处,其中前降支35处,回旋支 13处,右冠状动脉 14处,共置入支架60枚。两组间病变程度及PCI治疗情况差异无统计学意义。

2.2 两组并发症及相关情况比较 见表2。

表2 两组并发症及相关情况比较

3 讨 论

目前PCI已成为冠状动脉血运重建的主要方法。经股动脉途径的周围血管和出血并发症相对较多,如出血、大血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘等,增加了患者的痛苦和费用[2]。1989年,Campeau[3]完成了第1例经桡动脉途径PCI,从而证明了经桡动脉途径完成PCI的可行性,之后随着术者经验的积累及技术的提高,设备的改善以及器械的改进,经桡动脉途径PCI逐渐被人们接受[4]。经桡动脉途径PCI的优势在于,桡动脉由肱动脉分出后即位于前臂表浅部位,没有重要的神经、静脉伴行,迷走神经分布少。也就避免了经股动脉途径时可能发生的动-静脉瘘、神经损伤较少及出现神经反射性血压降低和心率减慢等并发症[5]。相关文献表明,经桡动脉穿刺的血肿发生率为0～21%,需要外科修补的假性动脉瘤发生率仅0.1%。本研究中桡动脉穿刺至置管成功时间较对照组长,这可能与早期桡动脉穿刺不熟练、桡动脉痉挛有关,但穿刺有关并发症为4.0%,明显低于对照组,且无严重出血(腹膜后血肿)等并发症。由于桡动脉位置表浅,易于压迫止血。术后患者无需严格制动,下床活动时间早,也减少了长时间卧床引起的下肢血栓等严重并发症,本研究亦证明桡动脉组平均卧床时间、下肢深静脉血栓发生率、体循环栓塞发生率及肺栓塞的发生率均较对照组低,这与 Hall等[6]研究相似。

高龄冠心病患者合并心功能不全者较多,心功能低下是PCI的一个独立危险因素。对于择期手术患者应首先进行药物治疗,使心功能有所好转,可以提高手术成功率,降低危险性。经桡动脉途径PCI减少了心力衰竭患者术后的卧床时间避免了高龄冠心病合并心功能不全的患者因绝对平卧而导致发生急性左心力衰竭的风险,也消除了发生下肢深静脉血栓形成及发生肺栓塞的危险[6]。本研究证实,即使是对于合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者,经桡动脉途径PCI操作仍有较高的手术成功率,且与经股动脉途径完成介入操作的成功率相当,手术操作时间和曝光时间与股动脉途径的介入治疗无明显差异,同时对于术中发生急性心力衰竭亦可在半卧位情况下完成手术,说明对于合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者的冠状动脉介入治疗,经桡动脉和股动脉两种径路均是安全可行的,且经桡动脉途径PCI具有更多的优势。

[1]Michel C,Laffy PY,Leblanc G,et al.Transradial approach for diagnostic angiography[J].J Radiol,2004,85(6 Pt 1):783.

[2]Berry C,Kelly J,Cobbe SM,et al.Comparison of femoral bleeding complications after coronary angiography versus percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2004,94(4):361.

[3]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(4):327.

[4]Louvard Y,Ludwig J,Lefevre T,et al.Transradial approach for coronary angioplasty in the setting of acute myocardial infarction:a dual-center registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(2):206.

[5]Brito JC,Azevedo AJr,Oliveira A,et al.Transradial approach for coronary interventions[J].Arq Bras Cardiol,2001,76(4):369.

[6]Hall IR,Lo TS,Nolan J.Deep vein thrombosis in the arm following transradial cardiac catheterization:an unusual complication related to hemostatic technique[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,62(2):3468.