加速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用

张 华,赵 林,王子卫

(重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016)

加速康复外科(FTS),其目的是为了减轻围手术期患者的手术创伤,降低手术造成的应激反应,加速患者术后康复[1],从而可缩短住院时间,降低医疗费用。近年来,FTS理念和意义引起越来越多外科医师及护理人员的关注,并且已被应用于多学科的手术治疗。有大量文献表明,结直肠癌择期手术的围手术期应用FTS方案最为广泛[2-4]。而FTS与护理息息相关,2008年1月至2009年1月,本科对128例经腹腔镜行结直肠癌手术患者,分别采用加速康复护理(FTS护理组)和传统护理,FTS护理组效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年1月,本科随机选择需要择期经腹腔镜行结直肠癌根治术128例患者,将78例能独立生活、愿意接受FTS方案的结直肠癌患者作为 FTS护理组,男65例,女13例,平均年龄(57.08±14.6)岁,其中右半结肠切除18例,左半结肠切除34例,直肠前切除26例;同时随机选择使用常规围手术期护理方案的结直肠癌手术患者50例作为常规对照组,男42例,女8例,平均年龄(61.7±13.2)岁,其中右半结肠切除12例,左半结肠切除22例,直肠前切除16例;两组患者在性别、年龄、疾病分布上差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,进行回顾对照分析。

1.2 围手术期护理 观察组78例采用FTS护理方法,对照组50例采用传统护理方法,两组患者在术前教育、肠道准备、管道放置及术后饮食活动等存在一定差异。见表1。

表1 两组护理措施的比较

2 结 果

2.1 术后恢复指标 临床观察指征,FTS护理组导尿管、腹腔引流和胃管放置天数均明显短于传统护理组,通气时间加快、总住院天数及术后住院天数亦明显缩短(P＜0.01),其中FTS护理组中多数患者于术后4～5 d即康复出院(表2)。住院费用亦显著降低,(15 160)元vs(19 263)元,扣除吻合器材料后费用为(9 660)元vs(14 763)元,亦明显降低。临床指标见表2。

2.2 术后并发症发生情况 FTS护理组78例患者有3例在术后第1天进流质饮食后出现轻微腹胀、恶心,给予胃肠动力药后症状缓解,其他患者进食顺利,无不良反应,营养较好。传统护理组术后留置胃管患者仍有5例出现腹胀,1例患者(89岁)拔除导尿管后出现排尿困难,采用物理方法处理不能缓解,再次导尿后膀胱冲洗,2次/天,定期夹放尿管,3 d后拔除尿管,排尿顺利。传统护理组患者术后也有3例排尿困难。FTS组患者无手术死亡病例,所有病例均无吻合口瘘、出血、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症发生,传统护理组出现切口感染5例,肺部感染4例,泌尿感染5例,见表3。

表2 两组患者术后恢复指标的对比[ ±s,n(%)]

表2 两组患者术后恢复指标的对比[ ±s,n(%)]

与传统护理比较,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

指标 传统护理组(n=50)F TS护理组(n=78)胃管留置时间(d)3.200±0.9 -尿管留置时间(d)4.500±1.15 1.900±1.5**腹腔引流留置时间(d)2.800±1.25 1.300±0.7**肛门排气时间(d)3.500±1.2 2.800±1.05**进食时间(h)72.800±6.3 8.500±1.6**下床时间(h)78.800±1.5 28.300±1.5**住院时间(d)12.500±1.2 10.700±1.5*住院费用(万元)1.987±0.654 1.516±0.410*

表3 两组患者术后并发症发生情况比较(n)

3 讨 论

近年来,随着腹腔镜在外科手术的运用,极大地促进了微创外科的发展。与传统开腹手术相比,腹腔镜结直肠手术可以显著降低手术应激引起免疫功能障碍,减轻患者的疼痛,有利于术后心肺等器官功能的恢复。将FTS与腹腔镜技术相结合可减轻手术创伤及其造成的应激反应。Ruiz-Rahelo等[5]结合这两项技术运用于结直肠手术后发现,患者住院时间明显缩短,术后疼痛等不适症状明显减轻,生活质量明显改善。

3.1 术前护理

3.1.1 健康教育 护理在FTS的计划实施中具有非常重要的作用,尤其与患者及家属积极、有效沟通。首先介绍FTS计划,其次让其知晓围手术期的相关知识,突出其缩短住院时间和加快术后机体恢复的优点,消除患者焦虑和恐惧心理,取得患者及家属的合作。包括早期康复手术的心理护理,以及鼓励患者尽快恢复正常饮食及下床活动。

3.1.2 肠道准备 传统术前准备采用3 d肠道准备方法,时间长,患者痛苦大。由于饮食限制患者营养状态多有下降,对手术的耐受能力降低,容易引起肠道菌群失调等感染并发症,严重者可影响切口愈合。FTS护理组1 d肠道准备方法简单易行,术前仅用和爽轻微导泻,并不破坏电解质平衡,在达到手术要求条件下并未增加手术并发症发生率,相反可以提高患者的手术耐受,降低并发症,尤其是菌群失调的发生[6]。

3.2 术后护理

3.2.1 导管的放置 朱维铭等[7]认为,虽然胃肠减压有助于减轻术后腹胀和呕吐的发生率,但这些症状对其他术后并发症的发生率及住院时间没有不利的影响,因此胃肠减压管只具有减轻腹胀和呕吐的作用,对其他术后并发症的预防没有积极的意义,不应该常规放置。FTS护理组患者术后均未留置胃管,减少了呼吸黏膜的分泌,并有利于患者咳痰,因此全组患者均未发生肺部感染。传统护理组患者术后肺部感染的发生率却较高,严重影响了术后的康复,必将增加术后住院时间,也为处理带来了一定难度,甚至危及患者生命。因低位直肠癌保肛手术比结肠癌切除术创伤大,手术后易发生尿潴留,术后一般保留导尿管48～72 h,早期拔除导尿管,将有利于患者的早期活动,并很大程度上防治泌尿道感染的发生。

3.2.2 营养支持 Meta分析研究表明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症、缩短住院日,并不增加吻合口瘘发生率[8]。本组患者全麻清醒后6 h进少量流质饮食,停止静脉输液,虽然有5例患者进食后出现轻微腹胀、恶心,但给予对症处理后均能缓解,其他患者并无不良反应。传统护理组患者待肛门排气后拔除胃管才逐渐开始饮食,禁食时间长达5～6 d,完全靠静脉给予营养是远远不能达到机体的恢复水平,患者表现出精神欠佳、疲乏无力等状况,必然增加因营养状况差愈合差等危险。作者认为应根据患者的自主需要及胃肠道耐受情况,遵循少量多次、逐渐增量原则进行术后早期进食。

3.2.3 早期活动 患者术后不应该长期卧床休息,因为这样将增加肌肉丢失,降低肌肉强度,损害肺功能及组织氧化能力,加重静脉淤滞及血栓形成。应想尽办法鼓励患者增加术后的活动,其中充分止痛是早期下床活动的重要前提,全组患者术后均采用静脉止痛泵实施自控制痛,效果良好。FTS护理组主要是为了控制或减轻患者围手术期的病理生理反应,其最终目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,减少治疗费用,更重要的是提供了更好且有效的医疗护理服务及更好的预后[9]。

[1]Wilmore DW.From cathbertson to fast-track surgery:70 years of progression in redueing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643.

[2]Fehet H,Buchler MW,Bear RW,et al.Care after colonic operation:is it evidence-based?Results from a multinational survey in Europe and the United states[J].J Am coll Surg,2006,202(1):45.

[3]Basse L,Madsen L,Kehlet H.Normal gastrointestinal transit after colonic resection using epidural analgesia,enforced oral nutrition and laxative[J].TR J Surg,2001,88(11):1498.

[4]Henriksen MG,Jensen MB,Hansen HV,et al.Enforeed mobilization,early oral feeding and balanced analgesia im-prove convalescence after colorectal surgery[J].Nutrition,2002,18(2):147.

[5]Ruiz-Rahelo JF,Monjero AI,Torrogroso GA,et al.Fasttrack multimodal rehabilitation programs in laparoscopic colorectal surgery[J].Cir Esp,2006,80(6):361.

[6]Charles W.WayⅢperioperative nut ritional support as an adjunct to surgical therapy for cancer[J].Nutr Clin pract,2002,17(4):214.

[7]朱维铭,李宁,黎介寿.加速康复外科治疗[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):24.

[8]Lewis SJ,Eggerm L,Sylveseer PA,et al.Early enteral feeding versus nil by′mouth′after gastrointesinal surgery:systematic review and meta-a-nalysis of contrlled trials[J].BM J,2001,323(7316):773.

[9]苏琳,孙浩,祝爱敏.加速康复外科护理在低位直肠癌保肛手术的应用[J].第四军医大学学报,2008,29(18):1715.