子宫动脉栓塞治疗5例剖宫产后子宫切口妊娠

欧阳欣,周新春,康友根,莫淑珍

(湖南省湘潭市中心医院放射介入科 411100)

剖宫产术后子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊着床于前次剖宫产切口瘢痕处的异位妊娠,是一种少见而危险的情况,有人亦称之为子宫瘢痕妊娠。随着剖宫产率的升高及阴道超声在早孕诊断中的应用,有剖宫产史者再次妊娠时,孕囊或胎盘组织种植于剖宫产子宫切口瘢痕部位的情况日趋多见,CSP临床检出率增加。Seow等[1]报道其发生率为0.45%。且其中6.1%的患者有异位妊娠史。CSP的形态学特征为滋养层浸润性破坏性生长至子宫壁,形成无收缩功能的纤维结缔组织,当发生自然流产及误诊而行宫内早孕人工流产时,瘢痕无收缩能力,开放的血管不能闭锁,故出现难以控制的大出血,若抢救不及时,可危及患者生命。CSP临床罕见,若治疗不当后果严重[2],通常需要及时行子宫切除术。子宫不但是生育所必需的器官,还具有内分泌功能,切除后对人体的不利影响非常大,尤其是对年轻有生育要求的女性。介入治疗为CSP提供了新的、有效的治疗途径。本研究在2005年1月至2008年6月对5例CSP的患者进行了双侧子宫动脉化疗栓塞术(UAE),取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文对2005年1月至2008年6月本院介入诊治的5例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄26～33岁,平均31.5岁。孕次1～3次,平均2.0次。4例患者均有1次剖宫产史,剖宫产距发病间隔时间为1～6年,平均3.5年。所有患者均有停经史,停经时间40～60 d,平均停经时间49.0 d,早孕期间无明显不适,5例患者有停经后不规则少量阴道出血,流血时间3～12 d,平均6.2 d,无明显腹痛史。

1.2 诊断 因临床表现无特殊性,作者主要依靠阴道超声诊断及人绒毛膜促性腺激素(HCG)诊断。其中4例患者术前超声明确诊断为CSP,超声诊断声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低,位于子宫下段宫颈切口瘢痕处,与切口肌层无分界,孕囊与切口间血流丰富,子宫下段前壁中等回声,回声不均,孕囊种植子宫下段前壁切口处,宫颈无异常。1例患者术前超声提示CSP而在外院门诊行人工流产术,术中见绒毛,但术后大量阴道出血转入本院。血β-HCG水平在14 627～25 670 IU/L(正常非妊娠女性小于100 IU/L)。

1.3 治疗 5例患者均给予急诊介入治疗。术前备血,开辟静脉通道,进行心电监护。常规腹股沟区消毒铺巾,采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置管,超选择性插入子宫动脉后造影,观察造影表现。双侧子宫动脉内分别灌注氨甲喋砱(M TX)。最初1例双侧子宫动脉内等量灌注,后4例根据造影所示对优势供血侧子宫动脉灌注60 mg,对侧40 mg;然后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,直至子宫动脉血流缓慢后再用明胶海绵条完全栓塞双侧子宫动脉主干,造影证实栓塞满意后拔管。

2 结 果

2.1 治疗效果 本文5例患者均成功进行了一次性子宫动脉输注及栓塞术,术后3、6 d复查血β-HCG 5例患者明显下降,超声检查孕囊或胚胎残留物周围血流明显减少。4例患者术后2周内(8～14 d)血β-HCG恢复正常,1例患者术后 2周时血β-HCG为560 IU/L,行腹腔镜孕囊切除后血β-HCG于1周后下降至正常。所有患者第2个月均有正常月经来潮。

2.2 CSP介入前后数字减影血管造影(DSA)及B超表现 本组5例患者DSA检查动脉期均见双侧子宫动脉增粗、纡曲,且均以一侧子宫动脉增粗供血为主,对侧子宫动脉亦参与供血;并见孕囊部位呈结节状染色,栓塞后再行双侧髂内动脉造影示两侧子宫动脉已闭塞,见封 2图 1。

3 讨 论

3.1 CSP介入治疗的优点 因CSP经常发生难治性自发子宫破裂大出血或清宫时出现大出血,一旦发生常用髂内动脉结扎或不得不行子宫全切术以挽救患者生命。但动脉结扎操作复杂,创伤大,成功率较低,导致子宫切除率较高;而切除子宫,对于年轻女性尤其是未生育妇女,丧失生育能力,无疑对患者和家属是一种严重的心理创伤。许多以保留子宫为主要目的的方法不断地应用于临床并取得了一定的效果。如:静脉(或肌肉)内注射或超声介入孕囊注入MTX,腔镜下胚胎吸取或切除术等[3]。然而这些方法都不能有效的终止及预防阴道大出血的发生,一旦大出血仍需行子宫全切术。近年来,介入治疗在妇产科领域的应用进展很快,经皮子宫动脉化疗灌注及栓塞术成为治疗 CSP的一种新的有效而实用的方法。Takano等[4]采用双侧子宫动脉栓塞术治疗CSP成功,国内鄢春晖等[5]报道5例宫颈CSP的介入治疗均获得了成功,均避免了子宫切除。Ghai等[6]报道,子宫动脉栓塞术的技术操作成功率为100%,临床成功率为94%。介入技术不开腹避免术后盆腔粘连,又最大限度利于保留生育期妇女术后的生育能力。

随着医疗模式转变和女性对自身认识的提高,CSP治疗的目的是杀死胚胎,减少出血,尽可能保留子宫,维护生育和内分泌功能。CSP治疗方法应首选微创保守[7-9]。作者的体会是(1)使用M TX肌肉注射或静脉注射可用于孕囊稳定及阴道出血不多;血β-HCG＜300 IU/L,超声检查妊娠物直径小于3 cm,其边缘距浆膜层大于或等于2 mm,彩超示血流不丰富的患者。米非司酮可作为对 MTX的辅助治疗酌情使用。MTX已成熟用于各种异位妊娠保守治疗,有全身和局部两种给药方式,全身用药时妊娠组织吸收缓慢,可能与妊娠囊被纤维瘢痕组织包绕血运较差有关。局部给药不仅可提高局部血药浓度,同时减少了全身用药的不良反应。(2)清刮宫术多用于MTX用药后阴道出血减少,血β-HCG＜100 IU/L,超声检查妊娠物直径小于3 cm,其边缘距浆膜层大于或等于2 mm,彩超示血流不丰富的患者。目前不是CSP治疗首选,子宫动脉栓塞防止了单纯清宫术引起的阴道大出血,提高了手术的安全性。(3)UAE一线适用于孕囊破裂阴道大出血或预计有孕囊破裂大出血倾向需紧急止血的患者,及于各种保守治疗无效后的二线选择;从作者经验来看UAE可迅速有效杀死胚胎,减少出血,保留子宫并为后续治疗创造条件。(4)子宫楔形修补术针对MTX用药后阴道流血仍较多,血β-HCG≥100 IU/L,超声检查妊娠物直径大于或等于3 cm,边缘距浆膜层2 mm,彩超示血流丰富的病例;目前子宫切除术仅用于上述方法均不能控制的阴道大出血,保守治疗失败或无生育要求者。因此病易出现子宫活动性大出血,应做好子宫切除的准备。

从本文的5例CSP的介入治疗来看,UAE快速、安全,可清楚显示出血的血管,准确进行栓塞,并可保留子宫,对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段,亦可作为首选的治疗方法。行UAE治疗时要注意显示双侧子宫动脉,以免漏诊。对于介入药物灌注栓塞治疗后血β-HCG下降不满意者,可在B超监视下再次将M TX直接注入到孕囊内促进孕囊坏死,或腹腔镜直视下孕囊局部切除以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。对于无大出血的患者,有文献报道有直接用药物保守治疗的成功病例,但住院时间长,且治疗过程中仍有大出血的可能[10]。因此作者认为介入化疗加栓塞术是目前治疗CSP的较好方法。其优点在于:(1)于双侧子宫动脉内直接灌注化疗药物(主要为 MTX),可提高局部药物浓度,加上首过代谢效应,使药物的作用更直接、更有效,而且减轻了药物全身不良反应,较全身用药具有优越性,利于直接杀死胚胎组织;(2)栓塞双侧子宫动脉可迅速控制及预防妇科大出血,提高局部MTX血药浓度及延长药物作用时间,配合化疗可提高疗效;(3)对年轻妇女,尤其是未生育妇女,避免子宫切除,保留生育功能;(4)对不能完全杀灭的胚胎组织,栓塞后再行B超监视下将MTX直接注入到孕囊内或腹腔镜直视下孕囊局部切除,因栓塞血管尚未再通,术中出血概率明显减少。在临床实践中,大部分CSP在严密观察病情下,采用全身使用M TX杀胚一般可以达到治疗目的[11],但最好是有UAE等微创治疗的保护下进行。

3.2 CSP介入化疗药物及栓塞剂的选择 小剂量M TX子宫动脉内局部灌注无明显毒副作用,且MTX的安全性已得到证实,不增加以后妊娠流产率和畸胎率,对婴儿智力无不良影响[12]。CSP UAE术的目的主要是及时阻断阴道大出血及防止下一步手术操作时出现阴道大出血。因此,如果只是单纯的CSP而不合并子宫肌瘤时,栓塞剂可选择临时性栓塞剂;而合并子宫肌瘤时,为了达到同时治疗子宫肌瘤的目的,则选择永久性栓塞剂。临时性栓塞剂目前应用较多的是新鲜的明胶海绵颗粒。明胶海绵颗粒导入血管后,迅速引起血小板聚集,形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,不破坏毛细血管网,使子宫可以通过其他交通支获得血供而不致坏死;同时,明胶海绵可吸收,一般于栓塞后14～21 d开始吸收,3个月后吸收完全。另外,MTX胚胎作用的药物效果在24 h内达到高峰,3～4 d后作用较完全,胚胎局限性机化,合并子宫肌瘤者永久性栓塞剂可选择液化碘油或聚乙烯醇颗粒,既可及时阻断大出血,又可永久性栓塞子宫动脉造成子宫肌瘤缺血坏死吸收。但永久性栓塞剂应注意超选及全程透视下监视注射避免造成子宫坏死,一般不用无水乙醇栓塞。

3.3 存在的问题和展望 UAE治疗CSP已得到广范应用,并取得一定的效果。当然有太多的问题需要澄清:(1)在介入治疗中化疗药物的选择(MTX配伍、剂量选择等);(2)最佳栓塞剂的筛选、对卵巢功能的影响、射线对再次生育后代的影响;(3)介入治疗的诊疗规范等问题都需要尊重患者知情选择权及遵循循证医学的研究原则,采取多中心、多学科的联合研究。

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