腕手矫形器治疗脑瘫患儿拇指内收初探

李晓捷,吕智海,王立苹,时人杰,张士岭

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。1997～1998年对江苏等6省调查,1～6岁小儿中脑瘫患病率为1.92‰[2]。痉挛型约占脑瘫患儿的60%～70%,此型由于上运动神经元损伤而造成的上肢畸形和功能障碍主要表现肩胛带内收、肘关节屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指内收。过多使用上肢易出现联合反应,使上肢发育受到影响。目前国内尚未见到采用腕手矫形器治疗脑瘫患儿的临床报道[3],本文旨在观察腕手矫形器治疗拇指内收脑瘫患儿的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 佳木斯大学附属第三医院2009年5月～10月收治的痉挛型偏瘫脑瘫患儿29例,其中男性16例,女性13例,年龄2.7～3.3岁,平均年龄3.1岁。左侧偏瘫11例,右侧偏瘫18例。29例患儿分为实验组14例、对照组 15例。脑瘫诊断和分型符合2006年长沙第二届全国儿童康复学术会议上制定的标准[1]。纳入病例均存在患侧拇指内收异常姿势,除外拇内收肌挛缩畸形。两组一般资料比较无显著性差异。

1.2 治疗方法 两组均选用常规治疗方法,以运动疗法、作业疗法、言语疗法为主[4],连续治疗3个月。实验组同时佩戴腕手矫形器4～8 h/d。

采用低温热塑板材制作腕手矫形器[5],使腕关节始终处于功能位,并使第一掌骨、拇指处于充分外展位。

1.3 评定方法

1.3.1 被动关节活动度(PROM) 测定拇指腕掌关节的外展角[6]。坐位,前臂和手放在桌子上,前臂、腕关节均呈中立位,拇指腕掌关节、掌指关节、指间关节均呈解剖0°位。固定臂:第二掌骨的桡侧中线;移动臂:第一掌骨的桡侧中线。正常参考值:0°～70°。

1.3.2 精细运动能力测试量表(FMFM)[7]C区(10项) 包括抓握方木(置于儿童手能触及处)、双手同时各握一块方木、抓小丸、弄皱纸、抓握方木(距儿童手10 cm)、放开方木、单手握两块方木、抓小丸、抓笔、前三指抓方木。

2 结果

两组患儿治疗后PROM、FMFM评分较治疗前均有提高。治疗后PROM和FMFM评分实验组与对照组比较均有提高(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后效果比较

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿由于锥体束受损,拇指内收肌等屈肌肌群痉挛,临床表现为拇指外展功能受限。拇指功能约占手功能的一半,拇指内收将严重影响手的抓握、拿捏,并影响进食等上肢能力,甚至会影响脑瘫患儿的认知功能。早期纠正拇指内收异常姿势可以改善上肢整体功能状态。痉挛型偏瘫患儿具有明显的非对称性姿势运动,一般6个月后显现症状,1岁后左右差别明显。正常小儿很少在12个月前出现利手,痉挛型偏瘫的患儿却可在12个月前出现利手。此型可见明确的影像学改变。

目前治疗拇指内收异常姿势常采用作业治疗,在进行手法训练降低肌张力,扩大关节活动度之后,常常采用手绢、布条等将拇指固定在外展位上。但是这种方法不能从根本上将第一掌骨固定在外展位,治疗效果有限。梁松等采用A型肉毒毒素注射拇对掌肌、拇内收肌,治疗痉挛型脑性瘫痪拇指内收畸形,发现痉挛肌肉张力明显降低,拇指外展角度扩大[8]。此外,还发现化学去神经的持续期可达9个月以上,超过毒素的直接作用期,甚至在肌肉痉挛完全恢复以后,辅以矫形器固定仍有增加肌肉长度的诱导作用,取得了较好效果。

Ozer等[9]使用神经肌肉电刺激和动态矫形器对痉挛型脑瘫儿上肢的管理,统计学研究发现,联合使用神经肌肉电刺激和矫形器疗法比单纯使用一种方法有显著性差异。然而效果只持续到治疗结束后2个月,需要连续治疗。

Autti Ramo等系统回顾显示,四肢矫形器对PROM有短期影响;用来限制踝跖屈的矫形器对马蹄足有一定的效果,但长期临床效果不清楚;使用矫形器和夹板管理脑瘫儿上肢问题时效果不确定[10]。该研究结论是使用矫形器治疗脑瘫儿方面资料是匮乏的,需要更多有创新的、精心设计的研究。

本研究采用腕手矫形器治疗痉挛型脑瘫拇指内收异常姿势,腕手矫形器能将第一掌骨控制在外展功能位上,并使第一掌骨、拇指处于外展位上,使腕关节始终处于功能位上,可以有效牵拉拇内收肌群。同时采用佩戴较长时间(4～8 h/d)的治疗策略,取得了较好的治疗效果。但本研究需要进一步扩大样本量和随访研究。

[1]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学康复杂志,2007,29(5):309.

[2]林庆,李松,刘建蒙,等.我国六省(区)小儿脑性瘫痪患病率及临床类型的调查分析[J].中华儿科杂志,2001,39(10):613-615.

[3]吕智海,李晓捷,王立苹.脑性瘫痪的矫形器治疗进展[J].中国伤残医学,2008,16(6):132-134.

[4]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州:河南科学技术出版社,2000:95-277.

[5]窦祖林.作业治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:175-207.

[6]于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002:39-40.

[7]史惟,李惠,王素娟,等.用 Rasch分析法初步制定脑瘫儿童精细运动功能评估量表[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(5):289-293.

[8]梁松,赵阳,李树春.肉毒毒素在小儿脑性瘫痪拇指内收畸形治疗中的应用[J].临床荟萃,2002,17(22):1341-1342.

[9]Ozer K,Chesher SP,Scheker LR.Neuromuscular electricalstimulation and dynamic bracing fo r the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2006,48(7):559-563.

[10]Autti Ramo I,Suoranta J,Anttila H,et al.Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy:an overview of review articles[J].Am J Phys M ed Rehabil,2006,85(1):89-103.