脑卒中后吞咽障碍的早期康复护理

李艳杰 张淑丽 丁学平

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症,约占脑卒中发病率的50%～70%[1]。患者常因禁食或进食不当容易造成脱水、营养不良及吸入性肺炎,对患者的预后造成很大的影响。因此,对吞咽障碍者康复护理训练应早期介入[2],增加口腔及咽后壁敏感度,可减轻患者症状,防止肺内感染等并发症,增强患者康复的信心,使患者恢复“食之愉悦”,提高生活质量,早日回归社会。本研究于 2006年 3月至 2009年3月对我科96例脑卒中并发吞咽障碍患者实施早期康复护理,进行系统的康复护理训练,对康复组和对照组进行效果评定,其目的是为脑卒中后吞咽障碍者的早日康复开辟了一条新路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 脑卒中后吞咽障碍患者 192例,为住院患者,均符合 2001年第 5次全国脑血管病会议诊断标准并经CT或MR I检查确诊。除外昏迷、语言理解障碍及肺内感染者,基底节及内囊病变引起的假性球麻痹 128例,脑干病变引起的真性球麻痹 64例。按随机原则分为两组。康复护理组 96例,男 58例,女 38例;年龄在 35～79岁,平均 55岁。对照组 96例,男 60例,女 36例;年龄在 37～85岁,平均60岁。

1.2 早期康复护理方法

1.2.1 吞咽功能康复的基础训练方法 即吞咽功能训练。用于中、重度吞咽障碍患者。①发音训练发音与咽下有关,先利用单音单字进行康复训练,让患者从“你、我、他”开始每字每次 2遍,以便易于接受学习歌唱“东方红”第一段,鼓励他们自然大声唱。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行,逐渐要求其发声、发音准确、语言肌群运动与力量协调;②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下,先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口,将舌尽力向外伸出,先舔下唇及左右口角,转至舔上唇及硬腭部,然后将舌缩回,闭口作上下牙齿互叩及咀嚼 10次,如果患者不能自行舌运动时,护士可用纱布轻轻的把舌进行上下、左右运动,将舌还回原处,轻托下颌闭口,以磨牙咬动 10次,分别于早、中、晚饭前进行,每次 5min;③颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上,使双颊部充满气体、鼓起腮,随呼气轻轻吐出,也可将患者手洗净后,作吮手指动作,以收缩颊部及轮匝肌运动,2次/d每次反复作 5次;④吞咽动作训练：对咽部进行冷刺激,使用冰冻棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭,舌跟及咽后璧,然后嘱患者做空吞咽动作,3次/d;⑤间接方法：声门上吞咽,也叫自主气道保护法,要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸,然后关闭真声带;Mendelsohn法,是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。进行基础训练有效后,方可进行口摄食。

1.2.2 摄食护理 摄食训练前必须确认患者具有咳出误咽食物的能力。①轻度吞咽障碍者：患者能够咀嚼,但不能用舌向深处送进食物,可用汤匙每次将少许食物送至舌根处,让患者吞咽。偏瘫患者食物堆积于瘫侧颊部内侧或有瘫侧口角流出,可向健侧送入 1/4勺食物,5 s后待患者完全咽下,张口确认无误后再送入食物,食物量可由 1/4勺增至 1/2勺,再增至 1勺。此类患者以食细软、易消化的稠菜粥,豆腐脑、菜泥、蛋羹等为主食。4餐/d主食不限量,注意补充维生素,保持营养平衡;②中度吞咽障碍者：进餐前使患者取端坐位或侧卧位,先喂 1勺少量温开水润滑口腔、食道,同时试验患者吞咽功能,如吞咽顺利,可先喂 1/4勺稠粥至健侧舌后方,指导患者用舌搅拌食物,抬起舌头,舌顶上愕,教患者先有吞咽意识,后做吞咽动作,患者完全咽下食物后停 1l 0 s,待呼吸平稳后咳嗽,以清洁食道,检查口腔己排空食物再喂 1/2勺稠粥,同法增至喂 1勺稠粥,如患者发生呛咳时宜暂停进餐,呼吸完全平稳时,再喂下一口食物。若 50 s后仍呼吸急促、呛咳、不能平静则停止进餐;③重度吞咽障碍者：及早实施鼻饲肠内营养,应先从少量开始,第一天 500 k c a l,无不良反映后逐渐加量,第 3、4天增至 1500k c a l或以上。以重力滴注或泵入的方式给入,速度从 80 m l/h开始,逐渐增至 150 ml/h。

2 结果

康复组有效率为 89.58%,对照组有效率为 71.85%。康复护理组疗效明显优于对照组,两组效果比较见表 1,经χ2检验,两组有显著性差异(P＜0.01),且康复护理组无一例发生误吸性肺炎,对照组有 8例出现程度不同的误吸性肺炎,分别给予相应的治疗。

表 1 康复组与对照组康复护理效果评价

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍,主要是延随吞咽中枢受损,引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性球麻痹。正常吞咽运动分期：第一期为口腔期,主要为口轮匝肌、咬肌参与;第二期为咽喉期,主要由舌肌、咽喉肌参与;第三期为食道期。脑卒中患者的吞咽障碍主要出现在第二期,表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。

目前脑卒中所引起的吞咽障碍无特效疗法,大多是在治疗脑卒中的同时,等待吞咽功能自行缓慢恢复。部分人采用针灸疗法,效果也不理想。本组通过有效的康复护理,一方面可促进肌肉的灵活性和协调性,并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧枝芽生,皮质感觉区扩大,另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性委缩,误咽唾液是常见的吸入性肺炎的原因,为防止食道反流误吸,每次进食后,嘱患者反复空吞咽数次,摄食时常取坐位,可使位于口腔咽部的肌肉运动协调,利于吞咽,防止摄食训练引起吸入性肺炎。

真性球麻痹引起的吞咽障碍一般症状重,舌肌肉萎缩或有肌束震颤,咽反射消失,代偿能力差,故康复效果差。假性球麻痹引起的吞咽障碍,支配咽喉的下运动神经元受损,咽反射存在,代偿能力强,故康复效果较好。

通过本组观察,康复护理组效果明显优于对照组(P＜0.01)。说明脑卒中后吞咽障碍患者急性期住院治疗同时,开展早期康复护理是安全有效的,既不需要特殊投资又不特殊医疗仪器,不仅营养状况得到改善,又降低并发症发生率、再入院率及病死率,使患者早日回归社会。

[1]王维治,罗祖明.神经病学.医学院教材.人民卫生出版社,2001：122.

[2]蔺勇,殷淑萍.康复的早期介入对脑卒中患者日常生活活动能力的影响.中风与神经病杂志,2003,20(1)：70-71.

[3]大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食一吞咽障碍的评价语训练.中国康复医学杂志,1997,12(3)：141.