认知干预预防骨科高龄手术患者术后认知功能障碍的效果观察

朱勤红

(嘉善县中医医院,浙江 嘉善 314100)

术后认知功能障碍(postoperation cognitive dysfunction,POCD)是指患者全身麻醉术后出现的中枢神经系统并发症,常发生于接受大手术或急诊手术后的老年患者,其临床特点为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退,这种认知功能、独立能力及技巧的变化称POCD[1]。据POCD国际性多中心(ISPOCD)报道70岁以上行非心脏手术的全麻患者,术后1周POCD的发生率为25.8%[2]。随着人口老龄化,骨科老年患者的手术不断增加,术后出现认知功能障碍患者较多,可导致康复延迟、其他并发症和死亡率增加、住院天数延长、医疗费用增加,已引起医学界的重视。本院骨科应用早期认知干预预防骨科高龄手术患者发生POCD,效果良好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年1月至 2008年5月,骨科择期手术患者40例,所有患者术前均无精神障碍,应用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesio logists,ASA)标准分级为Ⅰ～Ⅱ级,无明显心、肝、肾疾病及其他遗传疾病、血液系统疾病,无药物过敏史,均采用静吸复合全身麻醉;手术时间55～180min;术中、术后出血量为300～1000ml,平均420ml。按入院顺序间隔分为观察组和对照组各20例。观察组男11例、女 9例;平均年龄为(73.23±5.64)岁;职业:工人 7例,农民 5例,知识分子6例,无业人员2例;文化程度:文盲2例,小学3例,中学8例,大学7例。对照组男 14例、女6例;平均年龄为(72.73±5.52)岁;职业:工人 6例,农民6例,知识分子 7例,无业1例;文化程度:文盲1例,小学4例,中学8例,大学7例。两组患者年龄、性别、职业、文化程度等比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 护理干预方法 术前给予两组患者常规护理,术后均注意保持血压、血糖稳定和脑血流量及水、电解质平衡,适当给予镇静、止痛药物,减少周围环境对患者的不良刺激。观察组术前行认知干预,内容包括:建立“首因效应”,患者入院时,护士以友好、自信的态度给患者一种安全氛围,加强与患者沟通,了解患者的个性特征、需求与困惑,评估、解决其生理、心理问题,减轻患者术前焦虑,增加对医务人员的信赖感及手术的安全感;帮助患者改变对自我、环境及未来错误、否定的认知,提高对现实的认知能力,重建正确认知,从而有利于发挥心理防御机制的作用,使患者处在最佳心身状态;有意识地帮助患者回忆曾经的光荣经历,激发患者战胜疾病的勇气和信心;向患者传递各种有利、真实的信息,宣教疾病的治疗、康复状况,列举成功的手术例数,帮助患者树立信心,以最佳的心理状态迎接手术;认知功能训练:日常物品识记、现实环境导向训练 2次/d,每次10min,怀旧活动训练1次/d,每次 30min。术后次日在家属帮助下,采用直接提问或启发式提问,引出患者自动性思维;帮助继续实施认知功能训练。

1.3 评定方法 认知评定应用简易智能量表(MMSE)和长谷川痴呆量表(HDS)。MMSE是国内外最普及、常用的老年痴呆筛查量表,包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模拟等项目,满分30分。HDS是日本长谷川医生首先制定的,因其简单易行,对痴呆的早期诊断有很大帮助,该量表经国内学者改良后,已适合中国国情,是国内应用最为广泛的量表,量表包括估计定向问题2项、记忆力问题4项、常识问题2项、计算问题1项、识记问题2项,共11项,总分32.5分,＞30.2分为正常,30.2～22分为亚正常,21.9～10.5分为可疑痴呆,10.4～0分为痴呆。对患者认知评定由同一人分别于手术前3 d、术后3 d、术后7 d进行。MMSE对POCD的敏感性为92.5%、特异性为79.1%,HDS对POCD敏感性稍高而特异性稍低,具有互补效应[3]。

2 结 果

对照组术后1周内有6例发生认知功能障碍,观察组术后1周内无1例发生认知功能障碍。两组各时段的MMSE和HDS评分见表1,组内术前、术后比较有统计学意义(P＜0.01)。两组术后3 d、7 d,MMSE和HDS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组各时段MMSE评分及HDS评分比较

3 讨 论

3.1 手术后高龄患者易发生认知功能障碍 按照美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM—IV)对认知功能障碍分类,POCD属于神经轻度认知功能障碍(miidcognitiveimpairment,MCI),其特征是由一般医疗处理引起而不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型,大多认为是多种因素综合作用的结果,其潜在原因和危险因素包括心肺转流(CPB)、全麻药、低氧血症、高血脂症、低CO2血症和低血压等[4]。王春燕[5]研究全麻对非心脏外科术后患者认知功能的影响,发现40例患者术后3 d和7 d的认知功能紊乱发生率分别为65.2%和40.0%。有文献报道术后精神障碍总发生率为17.89%,其中骨科手术组发生率为11.76%[6]。本组病例中,对照组术后有6例发生认知功能障碍,发生率为30.0%,略高于POCD国际性多中心(ISPOCD)25.8%的统计。

3.2 认知干预能减少骨科手术患者术后认知功能障碍的发生 认知疗法属于心理护理的范畴,其特征为重视患者的思维、情感、信念和行为的本质及其变化,在某种程度上信任行为治疗方法能减轻认知功能障碍的发生。观察组术前给予患者良好的认知干预,通过与患者耐心交谈,挖掘导致患者产生认知功能障碍的心理机制,进行有针对性宣教、疏导及认知功能训练,帮助患者正确识别和阻断负性自动思维,提高患者对疾病的病因、症状、治疗及康复的认知程度,以合理的认知替代不合理的认知,一旦患者的歪曲认知得到纠正,认知功能障碍的症状也就随之消失[7];术后及时进行以激发自动性思维为主的认知干预,继续实施认知功能训练,有利于调动大脑的兴奋性,促进大脑功能的早期恢复。本文结果显示,两组患者术后认知功能均有不同程度下降,但观察组mmSE评分、HDS评分显著高于对照组。因此,对骨科高龄手术患者早期进行认知干预,可明显改善认知功能,提高患者的认知领悟能力,并能调动患者的主动性与积极性,积极配合治疗及护理,促进术后的康复。

[1]Seines OA,McKhann GM.Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615-621.

[2]唐志国.新编麻醉用药与麻醉实施质量管理手册[M].北京:中科多媒体电子出版社,2003:1490.

[3]段晓宇,江新梅.HDS、MMSE、BBS在痴呆筛查中的应用[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(3):167—168.

[4]Simon BN,Thompson.General anaesthesia and cognitiveFunctioning[J].中国临床心理学杂志,2003,11(1):71—72.

[5]王春燕.全身麻醉术后对中老年病人认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2002,22(6):332—335.

[6]张挺杰,皋源,江燕,等.老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志,2003,19(2):98—99.

[7]易善永,廖斌,乔衍礼,等.心理行为干预对心内直视手术免疫功能的影响[J].中国行为医学科学,2003,13(5):502-503.