食管引流型喉罩在直肠癌根治术中的应用

刘丽霞 张娇娇

本溪市中心医院麻醉科（117000）

喉罩是介于面罩和气管导管维持气道通气的一种新型通气方式。而食管引流型喉罩可以经食管引流管口置入胃管，在外形的设计上更适于咽部解剖，使通气效果良好，避免了反流、误吸的发生，而在临床的应用越来越广泛。本溪市中心医院近年来将其应用于直肠癌根治术，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行直肠癌根治术的患者60例，年龄在26～80岁，体质量45～80 kg，术前检查无张口困难，排除过度肥胖及潜在通气困难等喉罩禁忌证，随机分为喉罩组（laryngeal mask group，LP）和气管插管组（tracheal cannula group，TT），每组患者30例。

1.2 麻醉方法

所有患者均常规禁食水10h以上，术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg（高血压患者不用），麻醉诱导均采用咪达唑仑0.02～0.04mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、依托咪酯脂肪乳剂0.2～0.4mg/kg、2%利多卡因1～2mg/kg、苯磺酸阿曲库铵0.6～0.8mg/kg，静脉缓慢注射，同时面罩吸氧3～5min后，两组患者分别置入喉罩（气管导管），麻醉维持以丙泊酚400mg加入瑞芬太尼1mg配成复合液为一单元，经静脉泵以丙泊酚2～6mg/（kg·h）的速度恒速泵入，同时间断静脉注射苯磺酸阿曲库铵维持术中良好的镇痛和肌松效果。如果术中出现心率减慢至50次/min以下，可给予阿托品0.3～0.5mg静脉注射，手术至缝皮后停用复合液同时均常规注入芬太尼0.05～0.1mg。

1.3 LP组的喉罩选择

体质量＜50kg者选3号喉罩，体质量＞50kg者选4号喉罩。其背面涂以红霉素软膏，做润滑剂，待患者意识消失，肌松满意后，施麻者左手分开上下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下插入，贴咽后壁继续插入直到出现落空感后不能在推为止，同时给予气囊内充气20～30mL，到位后给予气道正压通气，若气道通畅，听诊双肺呼吸音无异常，PETCO2曲线正常，无漏气感即插入成功。

1.4 胃管的放置

术前行胃肠减压者，诱导后可将胃管抽出重新从食管引流口插入，喉罩顺着胃管方向顺势置入或者先置入喉罩位置准确后，再从食管引流口置入胃管，两种方法置入胃管后均常规抽吸，见到胃内容物即可，喉罩置入成功后，随之固定好喉罩。TT组患者均按常规方法进行插管操作，同时术前全部置入胃管。

表1 两组患者血流动力学变化比较(±s，n=30)

表1 两组患者血流动力学变化比较(±s，n=30)

注：*与插入前比较，P＜0.05；▲与TT组比较，P＜0.05

组别 插入前 插入后即刻 插入后2min 拔出前 拔出后即刻LP HR(次/min) 76.17±8.56 78.20±6.26▲ 78.07±7.32▲ 79.73±4.76▲ 81.27±4.24▲MAP(mmHg) 86.67±6.90 83.17±5.27▲ 86.27±4.90▲ 83.07±6.72▲ 85.10±5.60▲TT HR(次/min) 75.90±8.13 95.43±6.12* 86.03±7.13* 95.87±7.07* 98.67±6.51*MAP(mmHg) 84.83±5.43 96.83±5.29* 89.53±6.80* 92.93±5.68* 95.23±5.48*

表2 两组患者并发症的比较（例）

1.5 观察与监测

置入喉罩（导管）成功后，固定好喉罩（导管），连接机械通气，设置潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比为1∶2，新鲜气体流量为0.8～1L/min，气道压维持在14～22cmH2O，术中及时调整呼吸参数，PETCO2维持在35～45mmHg，手术历时1.5～3.5h，分别记录置入喉罩（导管）前、置入喉罩（导管）即刻、置入喉罩（导管）后2min，拔出喉罩（导管）前及拔出喉罩（导管）后即刻的平均动脉压及心率变化，同时记录拔出喉罩（导管）前是否出现呛咳、体动、屏气、反流、躁动及拔出喉罩（导管）即刻的不良反应及术后有否咽痛等。

1.6 统计分析

采用SPSS13.0专业软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用t检验，率的比较使用2检验，P＜0.05，其差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者平均年龄、身高、体质量、手术时间均无显著差异，两组患者在置入喉罩（插管）及拔出喉罩（导管）时的血流动力学变化见表1，而拔出喉罩（导管）前及即刻，术后咽痛等不良反应见表2。

由表1可见，插入喉罩组在喉罩置入与拔出前后血流动力学无明显变化，且与插入气管导管组在同一时段比较均有明显的降低，而气管插管组在气管插管前后和拔出气管导管前血流动力学变化较大，血压和心率均有明显升高。置入喉罩组有两例患者，因行颈内静脉穿刺，头位搬动时出现漏气现象，经及时调整后好转，术中经过均良好，术后清醒期平顺，而气管插管组在术中经过均良好，但在苏醒期，拔管时有8例患者出现呛咳、挣扎，另有4例患者在拔出气管导管的即刻出现切口裂开，加深麻醉后置入喉罩，完成手术，顺利拔出喉罩。而插管组术后有6例患者出现咽疼痛8h后缓解，所有患者均未见反流、误吸及胃胀气情况。

3 讨 论

直肠癌根治术，以往大多采用传统的手法切除吻合，手术耗时较长，而随着外科手术机械的发展和应用，极大地缩短了手术时间，一般均能在3～4h内完成，而在以往这种手术均采用气管内插管全麻下完成，但是置入喉镜、窥喉插管时，由于会厌感受器，舌根部的肌肉、深部感受器以及气管黏膜受机械刺激，激活了肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统，引起肾上腺髓质释放儿茶酚胺导致血压升高，心率增快，从而增加耗氧量，加重心血管负担，虽然时间短暂，但对老年人，合并有高血压和潜在心脑血管疾病的患者，可构成严重威胁[1]。

喉罩是一种新型的通气道，将喉罩置入喉部充气后可在咽喉部形成一个密封圈，即可让患者自主呼吸，又能行正压通气，具有操作简单，置入迅速，不接触声门气管，对上呼吸道刺激小、容易耐受，术后并发症少等优点[2,3]，但传统的喉罩与呼吸道密封不完全，易于移位，无法有效阻隔消化道与呼吸道，易引起胃胀气及反流误吸等并发症，从而限制了其在腹部手术中的应用。而食管引流型喉罩在设计上增加了食管引流口和后部支撑充分套囊装置，沿引流口可置入胃管及时排出胃内容物，有效地防止了反流误吸[4]，而较大的杯罩及套囊，充气后与呼吸道密封好，其呼吸道密封压力比传统喉罩高8～11cmH2O防止正压通气时气体溢漏[5]，能有效的阻隔消化道和呼吸道。而直肠癌根治术，手术时间短，术中患者是仰卧截石位，头部变化不大，故适于置入喉罩管理呼吸。

本研究发现气管插管组在插入气管导管后血压心率均有明显升高，而置入喉罩组则无变化，证明喉罩能减轻气管插管引起的心血管反应，而在术后的苏醒期，拔出气管导管时，血压、心率明显升高，出现不耐管现象，患者呛咳、屏气烦躁，甚至在拔管期间患者出现剧烈呛咳，出现切口裂开现象。而喉罩组在拔管期间患者因其没有对气管和喉部的机械刺激，苏醒期平顺，令其张口后抽出气囊内气体10～15mL后，顺利拔出喉罩，而血流动力学变化不大，且无反流误吸及呛咳的发生。说明食管引流型喉罩可安全地应用于直肠癌根治术中，尤其是合并有心脑血管疾病患者。

[1]Wilsion IG,Fell D,Robinision SL,et al.cardiovascular responses to insertion of the laryngeal mask airway[J].Anasethesia,1992,47(4):300-302.

[2]Brain AI.The laryngeal mask a new concept in airway management[J].Br J Anaesth,1983,55(8): 801-805.

[3]Penant JH,White PF.The largngeal mask airway,Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79(1):144-149.

[4]周仁龙,杭燕南.第三代喉罩的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11):880-840.

[5]Evans NR,Gardner SV,James MFM,et al.The Proseal laryngeal mask;results of a descriptive trial with experience of 300 cases[J].Br J Anaesth,2002,88(4):534-539.