脑出血、蛛网膜下腔出血患者镇静的观察及护理

李宜芩

云南省保山市人民医院重症医学科（678000）

脑出血、蛛网膜下腔出血患者常出现头痛、烦躁，根据病情采取适当的镇静来减轻患者的痛苦。临床上脑出血、蛛网膜下腔出血患者病情变化快，在住院治疗过程中还可能继续出血，又因为患者的病情、年龄、烦躁的程度、患者体质、出血导致损伤的程度不同等诸多因素需要镇静药物的剂量有很大差别，需要护士严密观察病情，遵医嘱给药，结合镇静评分灵活调节镇静药物的泵入剂量，即达到预期效果，又不使患者过度镇静而影响对病情的观察。做好静镇治疗中的护理工作，保障患者的生命安全。

1 镇静的目

①消除或减轻患者身体不适；②改善患者睡眠；③降低机体代谢，减少氧耗；④防止因烦躁加重出血；⑤防止坠床或意外拔管。

2 镇静药物的作用

镇静药物的种类很多，保山市人民医院重症医学科常用的静脉注射的镇静药物有丙泊酚和咪达唑仑。

2.1 丙泊酚的作用特点，起效快、半衰期短，镇静易控制，还有抗呕吐，长期应用无畜积，易调节剂量，减少脑血流量，降低颅内压。静脉注射丙泊酚30s意识消失，维持2～6min，停药5～10min能清醒应答[1]。

不良反应有呼吸抑制，心动过缓，血压下降，对血压的影响与药物的剂量和给药的速度有关，尤其是老年患者[2]。

不良反应有减慢心率降低血压的作用[3]，少数患者呕吐、呼吸暂停、心跳骤停。

3 使用镇静药物的护理

3.1 备好抢救用物、面罩、口咽通气管，气管导管、呼吸机及急救药物等。

3.2 对于烦躁不安的患者，首先给予一个负何剂量镇静药物，从小剂量开始缓慢静脉推注，使患者很快安静，待患者安静后给予维持量。

3.3 镇静评估

对镇静深度的评估，开始5～10min评估一次患者，护士严密监测生命体征变化，当患者镇静达到预期的效果后，每1～2h评估一次患者，病情有变化，随时进行评估。

3.4 血气分析

用药后0.5～1h监测一次血气，以后每4h监测一次血气、病情有变化随时监测血气[4]。

4 Brussels镇静评分

（英国Betriche麻醉医师发展的一个镇静评分量表）镇静评分表很多，但此表操作性强，简单易记忆，护理人员容易掌握，患者镇静的分值在3～4分，为最理想镇静效果，见表1。

表1 Brussels镇静评分表

镇静不足时，出现呼吸不规则，氧饱和度降低，血压升高、心率快。

镇静过度时，表现为呼吸减慢、变浅，氧饱和度降低[5]，当患者呼吸有变化时，及时查找原因，结合镇静评分，及时调节微量泵的给药剂量。当呼吸频率＜10次/分[6]，给予面罩吸氧，必要时做好机械通气的准备。

颅内压增高时，呼吸变的深而慢，当发生小脑幕疝时，会出现过度呼吸或呼吸暂停交替发生即朝式呼吸，当损伤延髓时会出现呼吸失调，呼吸不规则。

当病情发生变化时，护理人员能作出判断，及时报告医师给予相应的处理。

5 镇静中生命体征的观察

5.1 呼吸

凡是镇静药物对呼吸都有一定的影响，脑出血、蛛网膜下腔出血患者长时间镇静，给予镇静药物时，严密观察患者的呼吸频率、节律、深浅、呼吸的形式，使用呼吸机时观察潮气量，以及血氧保和度，动脉血氧分压、二氧化碳分压。

5.2 血压、心率

密切观察患者的心率变化。镇静药对血压的影响有很大个体差别，特别是低血溶量患者，老年患者、心脏储备功能差的患者尤其显著，因此，严密观察患者的血压变化，掌握患者的基础血压，监测中心静脉压。

5.3 瞳孔

观察瞳孔是否等大等圆，当颅内压升高时，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，散大的瞳孔对侧肢体发生偏瘫。

5.4 意识

清醒的患者意识障碍或原有的意识障碍加重。

6 镇静中的基础护理

6.1 保持呼吸道通畅

6.1.1 吸痰

由于疾病使机体各种功能下降，各种反射减弱，不能及时有效的排出呼吸道分泌物易发生呼吸道感染，及时清除口腔及呼吸道的分泌物，保证患者氧饱和度在95%以上，吸痰前给吸入纯氧或加大给氧浓度。每次吸谈不超达15s，并严格执行无菌技术操作，

6.1.2 口腔护理

口腔是细菌浸入呼吸道的第一道大门，因此做好口腔护理，防止口腔感染。每天清洗口腔，及时清除痰液，观察口腔分泌物的性质，必要时留取标本做培养，并根据细菌培养结果选择嗽口液。

6.1.3 雾化吸入

每4h一次。气管插管或气管切开患者气道开放，应用微量泵泵入0.45%NS 50mL+糜蛋白酶4000个单位5～10mL/h持续气道湿化，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

6.1.4 防止误吸

由于镇静药物可能导致呕吐、颅内压增高也可致呕吐，有呕吐先兆或者发生呕吐时，头偏向一侧，或者立即给患者侧卧位，及时清理呕吐物防止误吸。

6.2 脱水、利尿药

给药准时、方法正确，以保证治疗效果，准确记录24h出入量及每小时尿量。

6.3 防止压疮

6.3.1 保持床铺清洁、干燥、平整

翻身每2h一次，更换体位后并保持舒适的体位，全身骨突部位垫海棉，每天床上擦浴2次，保持全身皮肤清洁。

6.3.2 按摩

每天用红花酒精按摩骨突处及身体受压部位，以促进血液循环。

6.3.3 会阴护理

解大小便后及时清洁外阴。

6.3.4 膀胱冲洗留置尿管，每天冲洗膀胱2次，碘伏消毒尿道口。每1～2周更换尿管一次。

6.4 防止静脉血栓、肌肉萎缩

6.4.1 脑出血、蛛网膜下腔出血患者卧位时间较长，易发生深静脉的血栓、肌肉萎缩。被动活动肢体4～6h一次，平卧位时，双膝下垫一软枕，保持肢体功能位置。

6.4.2 双下肢气压治疗，2次/d，每次45min。

6.5 营养支持，给患者留置胃管，滴入肠内营养液，供给患者基本的营养需要，胃潴留回抽每4h一次，储留量在150mL以上，暂停营养液，以防胃内食物反流。

7 小 结

随着医学科学的发展，镇静治疗应用越来越广泛，需要护士在工作中不断学习新知识，新理论，掌握药物的作用，不良反应及药代动力学，在镇静治疗中，根据患者个体差异，通过细致观察，结合镇静评分，灵活调节镇静药物的用量，以最小的药物剂量，达到最佳的镇静效果。加强镇静治疗中的护理，防止肺部感染等并发症发生，在脑出血、蛛网膜下腔出血的烦躁患者进行镇静护理中取得了很好的效果。

[1]刘继红,田萍.机械通气患者中镇痛镇静药物的应用及效果评价[J].中国急救医学, 2007,27(6):564-566.

[2]ICU病人镇痛镇静治疗指南(初稿)[S].2007.

[3]孙勤,徐仍华,方强.咪达唑仑在ICU机械通气患者的应用研究[J].浙江创伤外科,2006,11(2):163-164.

[4]陈淑云,陆宇翔,侬光彪等.ICU机械通气患者的镇痛镇静治疗观察[J].中国应用医学, 2008,3(28):87-88.

[5]中华医学会,重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛镇静治疗指导意见[S].2006.

[6]陆蓉. ICU非机械通气患者镇痛镇静的临床观察及护理[J].护士进修杂志,2008,23(23):2148-2149.