难治性青光眼不同术式治疗的临床观察

刘 兵

四川省自贡市第四人民医院眼科（643000）

在眼科临床治疗中难治性青光眼是让眼科医师较为棘手的难题之一，因为在其中包含的情况复杂，引发的病因也多种多样。自贡市第四人民医院于2003至2008年尝试运用脉络膜上腔引流术和小梁切除加虹膜根切术分别治疗难治性青光眼共39例（41只眼），现将其临床疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脉络膜上腔引流术治疗16例（16只眼）：男6例，女10例，年龄4～76（平均58.4）岁。其中新生血管性青光眼12例，先天性青光眼3例，继发性青光眼1例。术前眼压41～92mmHg，平均53mmHg。术前视力无光感6例，光感4例，手动5例，数指1例。

小梁切除加虹膜根切术治疗23例（25只眼）：男10例（10只眼），女13例（15只眼），年龄1～74岁（平均53.6岁）。其中新生血管性青光眼17例，先天性青光眼3例，继发性青光眼3例。术前眼压（用药后）22～61mmHg，平均37mmHg。术前视力光感1例，手动2例，数指3例，0.01～0.1 7例，0.1以上12例。

1.2 手术方法

在两种手术术前均充分降低眼压（常规用1%毛果芸香碱缩瞳剂或β受体阻滞剂点眼，口服醋氮酰胺片，静滴20%甘露醇等）。

1.2.1 脉络膜上腔引流术

①常规消毒铺巾，2%利多卡因做球周阻滞麻醉，开睑器开睑，缝线固定上直肌；②做以穹隆为基底的结膜瓣6mm×6mm，在睫状体平坦部180°冷凝6个点，每点持续时间约30s；③以角巩膜缘为基底做巩膜瓣厚约1/3，大小为5mm×6mm，切除中1/3巩膜瓣；④0.4%MMC结膜瓣下置5min，然后用大量生理盐水冲洗干净；⑤以角巩膜缘后界为标志切除2mm×4mm的小梁组织，并做虹膜根切术或扇形切除；⑥在角巩膜缘后界之后2mm切除大小约2mm×2mm的后板层巩膜达脉络膜上腔，对位缝合巩膜瓣、结膜瓣，用10-0尼龙线间断缝合。术后常规3d后放开术眼滴典必殊眼液，疑有浅前房者点1%阿托品眼液或托品酰胺眼液散瞳，一般在2～3d内前房均恢复正常。

1.2.2 小梁切除加虹膜根切术

具体步骤详见李绍珍主编《眼科手术学》第2版484～488页[1]，但在术中加用0.4%MMC结膜瓣下置4min，并在放置后用生理盐水冲洗干净。术后尽早按摩眼球，常规3d后放开术眼点典必殊，托吡卡胺眼液，有浅前房者亦点1%阿托品眼液。

1.3 疗效判定

手术成功：即不用或仅局部应用抗青光眼药物，眼压控制在5～21mmHg （1mmHg=0.133kPa），且自觉症状消失、视力稳定或提高、角膜透明者；手术失败：即用药后眼压＞21mmHg或持续＜5mmHg需再手术及有严重并发症者。

1.4 统计学分析方法

用χ2检验对两种术式治疗后末次随访眼压及视力进行比较。

2 结 果

所有患者随访时间均在1年以上，平均随访时间（24.3±11.7）个月。末次随访两种术式的成功率结果如下。

2.1 眼压

见表1。

表1 两种术式末次随访眼压比较

2.2 视力

见表2。

表2 两种术式末次随访视力比较

2.3 并发症

术后早期均有部分患者发生一过性浅前房及前房出血，经治疗后好转。脉络膜上腔引流术者有3例脉络膜脱离，1例眼球萎缩。小梁切除加虹膜根切术者有5例在术后2年内发生新生血管性青光眼，其中有1例患者发生眼球破裂。

3 讨 论

在临床中难治性青光眼是一类用常规治疗方法难以控制的青光眼，如青少年性、无晶状体性、新生血管性青光眼，既往滤过手术失败的青光眼，以及某些继发性青光眼。其常规手术的成功率低，效果不满意[2]。目前常用的方法有青光眼引流物植入术，睫状体冷凝、光凝，睫状体剥离等[3,4]。但每种方法都有各自的缺陷和不足，如引流物植入术的缺点即表现为长期低眼压、浅前房、引流管阻塞、引流管放置不当引起角膜水肿、角膜大泡或白内障等[5]。而睫状体破坏性手术一旦冷凝或光凝过量极容易引发眼球萎缩。

小梁切除术是目前抗青光眼手术的经典术式，术式虽简单但术后可能发生多种多样的并发症，如低眼压、浅前房甚至前房不形成、前房出血、脉络膜脱离、黄斑水肿、白内障、恶性青光眼及眼内炎等问题[6,7]。而在临床中分析其手术失败的主要原因是术后结膜下瘢痕形成，从而导致滤过失败，眼压控制不佳。目前虽然在术中联合应用抗代谢药物能大大提高手术成功率，但在治疗新生血管性青光眼时，术后会出现滤过道内口新生血管化致滤过道内口阻塞现象，从而手术失败，眼压只能控制在30mmHg左右，这种高眼压不但会促使新生血管的生长导致眼压进一步增加，也会使患者的视功能进一步丧失。

脉络膜上腔引流术在设计原理上就是通过降低房水生成、增加脉络膜上腔房水引流量来达到控制眼压的目的。从手术方法上来看，睫状体冷凝术不单单是通过破坏睫状体无色素上皮细胞使房水生成减少，它还有其他方面的机制来降低眼压的可能，也就是增加葡萄膜巩膜房水引流。因为在冷凝术后我们可以观察到前房和脉络膜上腔之间的细胞外间隙增大，从而可以使得葡萄膜巩膜房水引流量增加来降低眼压。而在增加脉络膜上腔引流量上是使房水经小梁口到巩膜瓣再经后巩膜切口到脉络膜上腔，在小梁切口与后板层巩膜切口之间仅2mm达脉络膜上腔，使得脉络膜上腔与前房沟通的同时又增加了房水引流入结膜与巩膜间的外滤过通道。同时房水是通过深层巩膜瓣到达脉络膜上腔，加上丝裂霉素的应用可以有效的防止滤过通道阻塞的发生。从我们统计的这些病例可见术后3年成功率达75%以上，证明本手术方法设计成功，手术成功率高，远期疗效好，值得进一步推广。

在并发症上我们可以看到脉络膜上腔引流术较小梁切除加虹膜根切术明显更少、更轻。对于发生的浅前房、眼球萎缩者，考虑与患者有无规律点眼药、正确的眼球按摩、定期随访有关。因此，对出院患者术后随访、点药、眼球按摩方法的知识宣教是非常重要的。

综上所述，脉络膜上腔引流术治疗难治性青光眼的手术成功率更高，并发症更少，远期疗效更好，值得进一步推广发展。但限于病例较少，尚需进一步加大病例数的观察。

[1]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:484-488.

[2]Neely DE,Plager DA. Endo cyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas[J].Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabism,2001,5(4): 221-229.

[3]Ceballos EM,Parrish Ⅱ RK,Schiffman JC.Outcome of Baerveldt glaucoma drainage implants for the treatment of uveitic glaucoma[J].Ophthalmology,2002,109(12): 2256-2260.

[4]Delgado MF,Dickens CJ,Iwach AG,et al.Longterm results of noncontact eodymium: yttrium- aluminum -garnet cyclophotocoagulation in neovascular glaucoma[J].Ophthalmology,2003,110(5):895-899.

[5]Mills RP,Keynolds A,Emond MJ,et al.Long-term Survival of Molteno Glaucoma Drainage Devices[J].Ophehalmology 1996,103(2):299-305.

[6]Shaarawy T,Karlen M,Schnyder C,et al.Five year results of deep sclerectomy with collagen implant[J].Cataract Refract Surg,2001,27(11):1770-1778.

[7]Watson P,Jakeman C,Ozturk M,et al.The complications of trabeculectomy (a 202year follow-up) [J].Eye,1990,4(Pt 3):425-438.