子宫内膜异位性疾病的手术治疗探讨

赵建莲

云南省大理州妇幼保健院妇产科（671000）

目前，子宫内膜异位症的发病率尚无确切资料，从现有文献报道来看，子宫内膜异位症在人群中的发病率为6%～8%，约占妇科门诊总数的20%。在无症状的妇女中，子宫内膜异位症发生率在2%～22%；在痛经妇女中，其发生率为40%～60%；在不孕妇女中其发生率在20%～30%；在妇科经腹手术中，有10%～25%的患者术后诊断为子宫内膜异位症[1]。近年来，本病发病率呈明显上升趋势[2]。由此可见，子宫内膜异位症是妇产科常见多发病。

1 基本概念

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病。具有活力的子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫体肌壁以外的部位称子宫内膜异位症。疼痛、粘连、不育、性交不适或性交痛是本症的主要临床表现。病灶主要发生在盆腔，以卵巢和宫骶韧带最常见，其次为子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位。本病极少有恶变者，但有种植、侵蚀和远处转移等类似恶性肿瘤的行为。子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层而导致的良性疾病。临床表现为经期延长、经量增多，渐进性加重的进行性痛经；主要体征是以后壁为多见的子宫均匀增大和质地发硬。过去，有人将子宫腺肌病称为内在性子宫内膜异位症，同时，把其他部位的子宫内膜异位症称为外在性子宫内膜异位症。现在，多数学者不同意上述称谓，但认为，至少可以说子宫腺肌病是子宫内膜异位症的特殊类型，二者既有共同之处，也有诸多区别。

2 子宫内膜异位症与子宫腺肌病的对比

子宫内膜异位症与子宫腺肌病的对比见表1。

3 子宫内膜异位性疾病的诊断

根据病史、妇科检查可以作出初步诊断。影像学检查中B超的敏感性和特异性最高，CT及MRI诊断价值不及B超，且费用昂贵。血清CA125值的测定只能监测疗效，抗子宫内膜抗体的测定敏感性不高。有人认为腹腔镜检查和术中活体组织检查是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[3]。无论如何，子宫内膜异位性疾病的最后诊断要由病理学检查来确定。

4 子宫内膜异位症的手术治疗

手术是子宫内膜异位症的主要治疗方法之一。据有关文献报道，75%的子宫内膜异位症为轻度微小病变，25%为中、重度病变，手术治疗主要应用于中重度病变者。笔者就临床手术体会并参考相关文献总结以下手术类型。

4.1 手术类型

4.1.1 保守性手术

保守性手术是指保留患者生育功能的手术。适用于年轻或有生育要求的妇女。其目的是去除或破坏子宫内膜异位病灶及其粘连，恢复正常解剖关系，保留生育功能，增加受孕机会，缓解盆腔疼痛。手术方法包括：盆腔子宫内膜异位病灶的切除或破坏，盆腔粘连的分解及恢复输卵管卵巢的解剖关系，卵巢异位病灶及内膜样囊肿的切除及恢复子宫直肠陷窝的解剖。保守性手术的术后复发率为15%～45%，其中，需要再次手术率为10%～25%。

4.1.2 半根治性手术

半根治性手术是指保留卵巢功能的手术。即将盆腔内病灶及子宫予以切除。此类手术适用于45岁以下无生育要求的重症患者。按子宫内膜种植学说的理论，切除子宫提示切除了具有活力的子宫内膜种植的来源。半根治手术的复发率为13%～40%，其中，25%需要再次手术。

4.1.3 根治性手术

包括切除子宫、双附件及盆腔内所有的异位病灶。子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，切除了子宫和卵巢就断绝了子宫内膜和性激素的来源，所以，复发率低（约1.1%），年龄超过45岁，保守手术失败者可选择此术，术后选用性激素替代治疗以缓解绝经综合征。

4.2 手术途径

常规开腹手术和腹腔镜微创手术是腹腔子宫内膜异位症的两种手术途径。由于腹腔镜设备的不断改进和手术经验的日益积累，使大部分盆腔子宫内膜异位症手术能在腹腔镜下完成，加之腹腔镜手术具有创口小、恢复快、粘连少、住院时间短等优点，有人认为将会取代开腹手术。笔者认为两种术式各有特点，定会长期共存（表2）。

表1 子宫内膜异位症与腺肌病的对比

表2 开腹手术和腹腔镜微创手术的对比

4.3 盆腔子宫内膜异位症的常规手术治疗

4.3.1 体积小，粘连少的卵巢子宫内膜异位囊肿摘除。此类病例囊肿直径不超过5cm，按AFS分期为1～2期病变。虽然，其输卵管和卵巢的解剖基本正常，但引起了卵泡功能、内分泌、宫腔环境、腹腔环境等多方面改变而导致不孕。若行囊肿摘除，即对受孕有利。

手术步骤如下：①术者一手握住卵巢子宫内膜异位囊肿，另一手在卵巢与囊肿分界处环绕卵巢作切口，其深度达结缔组织层（图1）。②用刀刃推刮卵巢与肿之间的粘连组织。在推刮过程中若遇到粘连牢固的纤维条索可作谨慎切割。操作中注意握持囊肿的力度，并灵活运用刀法，勿使囊肿破裂（图2）。③囊肿移出后用生理盐水冲洗卵巢创面，卵巢门处的少量出血通过缝合创口即可止血（图3）。④用3/0可吸收线连续扣锁缝合卵巢切口（图4）。

4.3.2 包块大，粘连多的卵巢子宫内膜异位囊肿切除。此类病例包块大，直径10～15cm，粘连多，常与子宫、骶韧带、子宫直肠陷窝、肠管、盆壁等部位发生粘连。手术的目的是缓解疼痛，治疗不孕和切除包块。手术方法包括盆腔粘连分解，盆腔子宫内膜异位灶切除和破坏，子宫直肠陷窝的粘连处理，骶韧带切断，骶神经切断和子宫位置矫正。不孕症的盆腔粘连手术中应提倡的是剪刀分离粘连，其主要优点是创面清洁，对输尿管、肠管及血管周围组织的分离较安全[4]。

如果认定为粘连多，包块大的卵巢子宫内膜异位囊肿则不必探查，更不能作钝性剥离。为防止囊肿破裂，导致内膜再种植，应先在囊肿上作荷包缝合，切开囊肿，插入导管吸尽囊腔内容物（图5）之后在囊腔外分离移去囊肿，并剪去多余的外层包膜，修复缝合卵巢（图6），若估计囊肿可能与输尿管或盆腔大血管发生粘连，为避免误伤，可用食指伸入冲洗过的囊腔引导剪刀作锐性分离（图7）。如果病变与肠管粘连，为避免损伤肠管可用一手握住肠管游离缘，另一手执剪刀贴近游离缘进行剪开（图8）。骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠膈的病变常引起子宫直肠粘连和子宫后倒，造成痛经和性交痛。通过解除粘连，去除病灶，松解骶韧带或切断骶韧带、缩短园韧带、恢复子宫前倾位等处理常能缓解疼痛（图9为松解子宫直肠凹粘连组织）。

腹腔镜下骶韧带切断及周围粘连松解称LUNA术式，其缓解中央性痛经的疗效在70%～80%。骶前神经切除术的手术野靠近腹主动脉分叉处，两侧的髂总动脉、肠系膜下动脉、痔上静脉丛、骶前静脉和右侧输尿管，手术风险大，术后可能发生便秘，阴道干燥和膀胱功能障碍等合并症。该手术是子宫内膜异位症的附加术式，不单独使用，止痛效果优于LUNA。

根据文献报道，即便用常规手术方法剥离卵巢子宫内膜异位囊肿，病检仍可见标本上带有正常卵巢组织。用电刀或腹腔镜电切更容易造成卵巢正常组织的损伤从而影响卵巢的储备功能[5]。

4.3.3 瘢痕子宫内膜异位症的手术方法

子宫内膜异位发生在腹壁及会阴切口瘢痕处称为瘢痕子宫内膜异位症。发生机制为医源播散，只要能完整地切除病灶即可避免复发。本病多数位置浅表，周围有正常软组织包绕，适于作广泛病灶切除术。手术时间以经前为妥，此时异位内膜较成熟，界限清楚，利于彻底切除。由于病灶与正常组织间无完整包膜，病灶周围的正常组织内可散在子宫内膜组织，所以，此术式应包括病灶及周围的部分正常组织一并切除。在切除周围软组织的多少方面众说纷纭，有人认为应切除病灶及其周边少许正常组织[6]。也有人提出手术范围应包括病灶外0.5cm处的正常组织[7]，又有人提出在病灶外围1cm处完整切除病灶[8]。还有人提出手术应彻底切除异位灶周围的结缔组织[9]。上述4种提法缺少可操作性。“切除少许病灶周边正常组织”少到什么程度？“彻底切除异位病灶周围结缔组织”彻底到什么范围？软组织具有伸缩性和晃动性，在病灶外0.5或1cm处切除能准确操作吗？病灶组织较硬，周围组织较软，笔者主张用触摩的方法作引导围绕包块在软组织内分离、切开，从而使部分软组织覆盖在包块周围的切除方法具有可操作性，并能完整地切除包块（图10），外阴子宫内膜异位包块若与直肠、肛门括约肌有膜状、纤维状简单粘连者可以考虑采用局部病灶切除术，若为复杂的瘢痕化片状粘连粘连只能采取姑息的不完全病灶切除术。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

4.3.4 子宫腺肌病的手术

对无生育要求的弥漫性子宫腺肌病患者可作子宫全摘术，对有生育要求的子宫腺肌瘤患者建议用触摩的方法作引导电刀剔除腺肌瘤，电刀剔除一是出血少，二是对瘤体周边的散在病灶有烧灼作用。

4.3.5 手术治疗需要医患之间的默契

子宫内膜异位症的术后复发往往使医师感到困惑、无奈。复发原因有4点：①与手术类别有关，保守性手术复发率为15%～45%，半根治手术复发率为13%～40%，根治性手术复发率为1.1%；②技术操作不佳导致异位组织残留或医源性种植；③肉眼难辨的微小病灶生长；④尚未明确的发病机制。面对手术有复发可能，患者选择手术治疗应做到无怨无悔，医师进行手术操作要力求尽善尽美。

[1]徐丛剑,金志军,张惜明.子宫内膜异位症[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:325.

[3]Brosens L.Diagnosis of endometriosis[J]. Semin Repred Endecrind,1977,15(3):229-223.

[4]Filmar S.A comparative hisrologic study on the healing process after tissue transsectien carben dioxide lasen and sungical microcissors[J].Am J Obstet Gynecol,1989,160(9):1068-1072.

[5]王艳艳,冷金花.卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(10):807.

[6]朱兰,黄胡信,郎景和,等.会阴子宫内膜异位症累及肛门括约肌的诊治[J].中国妇科学临床,2001,2(6):356.

[7]徐丛剑,金志军,张惜明.子宫内膜异位症[M].北京:人民卫生出版社,2002:319.

[8]张宁芝.会阴腹壁子宫内膜异位症的临床分析[J].安徽卫生职业技术学院学报,2004,3(4):22-23.

[9]于飞,汤春辉,史锦云.会阴子宫内膜异位症18例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11):469.