风湿性心脏病心力衰竭的主要因素及对策分析

刘小英

广东省韶关市新丰县中医院（511100）

风湿性心瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，又称风湿性心脏病。风湿热的反复发作可加重心瓣膜的损害。充血性心力衰竭和心律失常是风湿性心脏病患者主要的并发症，其中充血性心力衰竭是风湿性心脏病的主要并发症，也是致死的主要原因，发生于50%以上患者。以二尖瓣狭窄为例，大多数的早期心功能不全，症状发生在15～30岁；较为严重的患者在症状出现后约3年即有明显的充血性心力衰竭症状，青少年时期充血性心力衰竭主要由风湿活动引起；在老年患者，主要由于瓣膜病变使心脏负担增加和风湿性炎症引起心肌损害所致。女性患者中，妊娠和分娩常为主要诱因。重度二尖瓣狭窄时，往往由剧烈体力活动、感染、妊娠或分娩、情绪激动、心房颤动或其他异位心动过速而诱发。如不能及时抢救往往致死。心律失常：早搏、心房颤动、阵发性心动过速等皆可发生。其中以心房颤动较为多见，发生率为40%～50%，主要见于晚期二尖瓣狭窄。开始时往往先有房性早搏、心房扑动或阵发性心房颤动，以后则发展为持续性心房颤动。心房颤动多是充血性心力衰竭患者的症状之一，但心房颤动的出现可因心律失常和心室率的忽然增快使原无心力衰竭的患者发生充血性心力衰竭。如能适当地控制此类患者的心室率，心力衰竭的症状可能会消失或减轻。

本文收集124例慢性充血性心力衰竭患者的临床资料，按QRS波宽度分为宽QRS波心力衰竭组和正常QRS波宽度心力衰竭组进行临床分析，旨在探讨宽QRS波心力衰竭患者的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

慢性充血性心力衰竭患者共124例，诊断符合国际心脏病学会和协会的诊断标准，划分为冠心病39例、高血压性心脏病32例、扩张性心脏病18例、风湿性心脏病26例、肥厚性心肌6病例、甲状腺功能亢进性心脏3例。其中男76例，女48例。平均年龄（61±10.3）岁。

1.2 方法

124例心力衰竭患者QRS波宽度采用V5导联测定，连续测量3个QRS波时限，＞120ms 42例，＜120ms 82例，分为宽QRS波心力衰竭组和正常QRS波宽度心力衰竭组（对照组）。所有心力衰竭患者按美国纽约心脏病协会(NYHA)标准进行心功能分级，测定X线心胸比例，用美国Acuson128XP/10C心脏彩超测定心功能，用Mortara H-SCRIBE12System24h动态心电图检查，统计恶性心律失常（包括LownⅢ级以上室性早搏、阵发性室速、多形性室速与心室颤动）发生率、住院期间心力衰竭患者的病死率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者心功能分级、X线心胸比例、心脏彩超心功能测定比较。

2.2 恶性心律失常发生率和住院期间病死率比较，见表1。

表1 两组患者恶性心律失常发生率和住院期间病死率的比较

3 讨 论

慢性充血性心力衰竭是临床上常见的心血管病疾患，是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下产生一系列的临床症状。心力衰竭主要是心室结构的变化，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构功能和表型的变化，这些变化包括心肌细胞肥大凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化，心肌细胞凋亡或坏死与调节收缩功能有关的基因表达的改变，是产生进行性心力衰竭的两个基本过程。心肌这些变化使20%～30%充血性心力衰竭的患者存在室间传导异常，特别是QRS波增宽和收缩方式不协调。所以，充血性心力衰竭晚期，有相当一部分患者伴有心室内传导阻滞，表现为QRS波增宽，由于左室内传导延迟，使心室充盈时间缩短，等容收缩时间延长，易于产生大量二尖瓣返流，从而使心力衰竭进一步加重。因此，QRS波宽度（＞120ms）可作为慢性充血性心力衰竭患者心力衰竭严重程度及预后不良的评估方法。

QRS波时限与心脏再同步治疗(CRT治疗)心力衰竭是通过电的治疗改善机械功能的目的，是传统起搏器适应证的拓展，是近年来心血管病学的一大进展。早期认为QRS波群时限提示心脏机械不同步，研究显示QRS波群时限一般与CRT后的即刻效果相关。因此，QRS波群时限也成为早期筛选心力衰竭者接受CRT治疗的主要指标。最近越来越多的研究显示，QRS波群时限延长与心脏机械不同步关系并没有原先人们认为的那么密切。已有研究显示，对窄QRS波群时限但有心脏机械不同步心力衰竭者行CRT治疗是有效的。可以预见，QRS波时限延长将来可能不是CRT治疗的必要入选标准。即使如此，QRS波群时限在协助初步判断患者是否适合CRT仍有意义，在判断CRT的疗效或CRT随访中QRS波群时限也有重要作用。

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