足三里穴位注射的部位深浅与临床疗效关系的研究*

福建中医药大学中西医结合学院 郑敏麟 陈 跃 (福州 350108)

足三里穴,为足阳明胃经的合穴,是临床治疗胃肠疾病的要穴,能理脾胃、和肠消滞,故有 “肚腹三里留”的说法。针灸有 “宁失其穴,匆失其经”之说,但体表取穴准确了,就一定能确保疗效吗?有动物实验和人体生理学实验的研究结果均表明,穴位是一个在距体表有一定深度的三维空间结构。因此,为了确保针灸取得较好疗效,取穴除了要根据体表标志准确定位外,进针的角度和深度更是决定针灸疗效的关键因素。本研究是我们在临床实践中,通过穴位注射足三里穴的部位深浅的不同,观察其治疗慢性腹泻患者的疗效差异,以验证穴位注射的深浅是影响临床疗效的一个关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例均符合 《内科疾病诊断标准》的相关标准,[1]其中男 48例,女 22例;年龄最小 18岁,最大45岁,平均 37.2岁;病程最短 8个月 ,最长 4年 ,平均 1年 3个月。随机分为两组 (治疗组 40例,对照组 30例),两组患者年龄、病程、病情严重程度均具有可比性 (P＞0.0 5)。

1.2 方法 取平卧位,用带5号针头的 5mL 1次性牙科麻醉注射器,抽吸 Vit B1、Vit B6注射液各 100mg、Vit B12注射液 1mg(总共 5mL),一侧足三里穴常规局部皮肤消毒后,垂直进针 (根据患者体形胖瘦,治疗组垂直进针深度为 3.0 cm±0.5 cm,对照组垂直进针深度为 0.8 cm±0.3 cm),回抽无回血后 ,缓慢注入 2.5m L药液,注射完毕用干棉签按压针口并轻柔局部,使药液渗透均匀,然后以同样方法将另一半药液注射对侧足三里。每 3天 1次,连续 5次为 1疗程。在治疗过程中禁辛辣刺激、酒和冷饮,注意按时起居,尽量保持心情舒缓。1个疗程后停止治疗,观察疗效。

1.3 疗效判定标准 参照 1998年全国腹泻病防治会议制订的疗效标准。[2]显效:治疗后,粪便形状及次数恢复正常,全身症状消失;有效:治疗后,粪便性状及次数明显好转,全身症状明显改善;无效:治疗后,粪便性状及次数与全身症状无好转,甚至恶化。

1.4 统计学方法 采用Ridit检验。

2 结果

治疗组疗效优于对照组,两者统计学处理差异有非常显著性 (P＜0.01),见表 1。

表 1 两组疗效统计结果 例 (%)

3 讨论

以往的实验表明,[3-6]针刺 “足三里”所产生的信号是通过腓深神经和胫前动脉壁上的内脏神经丛上传的,其传入冲动在脊神经节、脊髓背角、延髓等不同中枢水平与胃肠等内脏器官的感觉传入汇聚 ,使 “足三里”这一穴位的针刺刺激信号与胃肠功能的调节之间建立起特异的联系。另外的实验证明,通过高位阻断动物后肢的全部躯体神经和血管壁神经的传导,电针 “足三里”穴的作用完全消失。这证明了电针 “足三里”穴的治疗刺激,是通过躯体神经和血管壁神经丛两条神经通路传入的,除此之外,别无其它未被提示的非神经的 “经络”特殊传导途径。[7]有人分别刺激 “足三里”穴区各构造成分 (皮肤、胫前肌、腓深神经及胫前动脉)的结果表明,述各成分对增强小肠运动效应均有关系,但以刺激胫前动脉和腓深神经最为显著,而皮肤并非主要作用部位。[7]楼氏等对尸体解剖的研究结果表明,直刺进针时,由皮肤到骨间膜的深度为 (2.22±0.31)cm,达到此深度时针体在骨间膜浅层可刺中胫前动脉和腓深神经的扇形分支。由皮肤到胫骨后肌后缘的深度为 (4.42±0.53)cm;针体穿过骨间膜和胫骨后肌后 (深度约为 5 cm)可刺中含有胫神经和胫后血管的血管神经束。故此,楼氏认为,针刺足三里穴的适宜深度为 2.22 cm,最大深度为 4.42 cm。穴位注射时直刺或略偏胫骨方向,接近与胫骨内侧面平行进针,同时进针深度一般不超过 5 cm较为安全。[8]

综合以上前人的研究和笔者临床实践的成果,笔者认为,足三里穴的针刺或穴位注射,最佳深度应到达骨间膜前方,这样可以最大程度地刺激胫前动脉和腓深神经的扇形分支,使 “足三里”这一穴位的针刺刺激信号达到最大,从而获得最佳疗效。如果针体再深入,穿过骨间膜和胫骨后肌后,可能刺伤含有胫神经和胫后血管的血管神经束,同时超出了 “足三里”穴的区域深度。笔者认为,小腿骨间膜后的区域应属足太阳膀胱经。因此如果针体再深入,穿过骨间膜和胫骨后肌到达胫神经和胫后血管的血管神经束,在针刺方面应该属于穴位透刺的范畴,而如果是穴位注射,把药物注射到了小腿骨间膜后的区域,则尽管体表取穴是正确的,但事实上是 “既失其穴,又失其经”了,达不到应有的疗效是可以肯定的。

根据笔者对 “足三里”穴的临床操作中的经验,因为患者的胖瘦不同,一般针刺深浅在 (3.0±0.5)cm,取得的最佳针感和最好疗效。虽然楼氏等对尸体解剖的研究结果表明,直刺进针时,由皮肤到骨间膜的深度为 (2.22±0.31)cm,但考虑到他是在尸体标本上测量的,尸体标本在固定过程中存在脱水等因素,故测量得到的数据比在活体上的实际距离要浅。

临床实践中发现,当笔者用注射针在 “足三里”穴进针进行深刺 (深度为 2.5～3.5 cm)时,当针尖一达到正确位置,轻微提插后患者就能立即产生明显的针感,并有向脚踝前侧或外侧放射的得气感,而无须反复提插捻转 (相反,在进行 “足三里”穴深部穴位注射时反复提插捻转是被禁止的,因为反复提插捻转有可能机械性损伤腓深神经和胫前动、静脉);回抽无回血后,缓慢注入Vit B族的注射液。如果被注射部位准确无误,患者一般会诉被注射的局部 (即 “足三里”穴处)无明显酸胀痛感,但在同侧脚踝前侧或外侧却出现明显的酸胀感。这是足三里穴位注射成功的标志。

多数患者在第 1次穴位注射后的 2、3天就出现明显的疗效,大便的性状和次数都得到明显改善。我们推测,这种在 “足三里”穴处注射药物而酸胀感出现在同侧脚踝前侧或外侧而不在被注射的穴局部的原因是,传导脚踝感觉的腓浅神经和腓深神经处在同一脊髓节段,笔者把药物准确注射到了腓深神经或其扇形分支处,其产生的强烈刺激引发了脚踝部的牵涉痛,这就和胆囊炎或胆结石时右肩部会出现牵涉痛的原理是一样的,这也是笔者把药物注射到了准确解剖部位 (胫前动脉和腓深神经附近)的一个有力证明。

当用注射针在 “足三里”穴进针进行浅刺 (深度小于1.5 cm)时,无论如何反复提插捻转患者都不能产生明显得气的感觉,更不用说有向脚踝前侧或外侧放射的得气感了;回抽无回血后,注入同样的注射液后,患者被注射的局部 (即 “足三里”穴处)出现明显的酸胀痛感,但在同侧脚踝前侧或外侧却无任何的酸胀感。多数患者在第 1次穴位注射后疗效不明显,在 3～5次的治疗后,部分患者的大便的性状和次数才出现一定程度的改善。

张氏研究发现,深刺 (深度为 3～4 cm)足三里得气 3 min后,胫前动脉血流动力学变化与针刺前相关指标差异有显著性;而浅刺 (深度为 3mm)足三里则差异无显著性。这也与笔者的研究结果相吻合。[9]

临床上有因足三里药物注射损伤腓深神经、胫神经,引起小腿肌功能障碍和药物注入胫前动脉引起血栓闭塞性脉管炎造成肢端坏死、截肢的报道。因此一些临床医生对足三里不敢适度深刺,导致得不到应有的疗效,这种因噎废食的做法是错误的。笔者认为,在临床中只要掌握以下几条原则,是既可以取得最佳疗效又不会有任何不良反应的:①体表定位准确,这是最基本的条件。②根据患者的胖瘦不同,一般针刺深度在 (3.0±0.5)cm;针体到皮下 2 cm后,进针应缓慢,尽量一步到位,减少提插的次数且提插的动作一定要轻柔 (因为腓深神经表面有致密结缔组织形成的神经外膜的保护,而胫前动脉的管壁厚而富有弹性,只要掌握本条要点,就算偶有刺中也会滑开,一般不会造成伤害),此时最好患者主诉有向脚踝前侧或外侧放射的得气感。③一定要先回抽无回血后,再缓慢注入药液 (胫前静脉的管壁薄,有可能刺入血管内,遇到这种情况只要稍微后退针体,再回抽无回血即可注射)。④穴位注射液的选择:如果注射液的酸碱度过高,浓度过高、过低,或药物本身具有神经毒性时,易造成神经的损伤,故穴位注射液应选用浓度适中、刺激性小、pH值接近中性、容易吸收、制剂纯的药物。我们认为,穴位注射,最主要的是利用穴位的治疗作用,而利用药物本身的治疗作用是次要的。如果要利用药物本身药效的治疗,臀部注射或静脉注射就可以了,何必多此一举呢?如果因为选择的药物引起了不必要的损伤,或因为使用了有副作用的药物害怕损伤了神经而不敢把药物注射到本应该注射到穴位的最佳深度,从而得不到应有的疗效,那不是得不偿失吗?笔者认为,VitB族既能对穴位形成明显的酸胀刺激,但对局部的肌肉、神经和血管又无任何副作用,且VitB1、VitB12对神经还有营养作用,能治疗末梢神经炎,故是首选的理想穴位注射药物。

[1]戴瑞鸿.内科疾病诊断标准 [M].上海:上海科技教育出版社,1991.242

[2]方鹤松,魏承毓,段恕诚,等.腹泻病疗效判断标准的补充建议 [S].临床儿科杂志,1998,16(6):358

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[4]李瑞午,李翠红,汪智民.足三里穴区不同层次感觉和运动神经元的节段性分布研究 [J].中国针灸,2000,20(3):161

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