细菌感染性疾病抗感染治疗的干预效果观察*

李传杰，蒋劲松，蔡月莲，梁世廉

（1.梧州市工人医院 医院感染管理科，广西 梧州 543001；2.梧州市工人医院 骨科，广西 梧州 543001；3.梧州市工人医院 呼吸科，广西 梧州 543001）

细菌感染性疾病是临床最常见病种之一，抗菌药物发挥治疗作用的同时，也可能发生药物不良反应或引发院内感染。为提高抗菌药物合理使用率和抗感染疗效，我们对临床常见细菌感染性疾病的抗感染治疗进行了干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

病例资料源于我院2007年6月～9月（干预前）、2007年10月～2008年1月（干预中）和2008年2月～5月（干预后）期间，入院诊断为细菌感染性疾病的常见病例。住院天数≥3 d，抽样以随机数起始，按照一定的间隔以等间距从各时段逐月抽取感染病例约10%，共665例。其中，男性374例，年龄9个月～91岁，平均（47.4±3.2）岁；女性291例，年龄6个月～96岁，平均（49.7±2.6）岁。

1.2 数据收集

以查阅原始记录方式从HIS系统和病案室选择宏观指标，采用表格形式收集病历号、年龄、性别、感染类型、病原学送检、联合用药、疗程，以及治愈好转、医院感染、药物不良反应等资料。

1.3 干预措施

1.3.1 细则和标准 参照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称：指导原则）[1]和《抗菌药物临床合理应用规范》[2]制订本院《抗菌药物临床应用实施细则及评分标准》。严格执行抗菌药物分级管理制度，强调抗感染治疗不送病原学检查应说明原因，疗效不佳且病原学检查阴性应重新采样送检，选用抗菌药物应依据病原菌种类和药敏结果，联合用药应指征明确、配伍合理，更换抗菌药物或更改给药方案应分析疗效或说明原因，抗感染疗程一般为用药至体温正常、症状消退后72～96 h。

1.3.2 宣传教育 加强医务人员对抗菌药物相关知识和管理要求的培训，每季度公布常见病原菌谱及耐药谱，利用网络、简报、药讯、讲座等方式开展典型案例分析。

1.3.3 监督考核 发挥医务科和医院感染管理科的行政监管职能，临床药学科常规参加临床查房，鼓励微生物检验师参与临床会诊。每月按照实施细则及评分标准，抽查10%在架病历和归档病历。评价结果分合理、基本合理和不合理，考评结果及时反馈并通过医院综合目标质量管理体系奖惩。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计分析，干预前后病原学送检率、合理用药率、治愈好转率、医院感染发生率等组内比较采用χ2检验，平均抗感染疗程采用两样本均数t检验。

2 结果

665例研究病例中下呼吸道感染469例，消化系统感染62例，泌尿生殖感染68例，皮肤软组织感染45例，其它感染21例。干预后的各项观察指标均好于干预前（表1）。其中，干预前组病原学送检率、联合用药率、合理或基本合理用药率分别为44.23%、51.44%、63.46%，干预后分别为58.82%、45.80%、75.21%。干预前、中、后不合理用药共201例387次，其中，针对病原学送检和更改治疗方案的干预效果相对明显（表2）。干预后治愈好转率比干预前提高4.20个百分点（97.48%），平均抗感染疗程缩短0.97d（8.97 d），医院感染和药物不良反应发生率的下降趋势差异无显著性。

表1 665例细菌感染性疾病抗感染治疗干预效果对比

续表1 665例细菌感染性疾病抗感染治疗干预效果对比

表2 387次不合理用药原因构成比 （%）

3 讨论

抗菌药物是治疗细菌感染性疾病最关键的药物，调查和分析细菌感染性疾病病原学送检和治疗性应用抗菌药物情况，可为制定抗菌药物管理措施提供依据[3～5]。“指导原则”对使用抗菌药物干预的结果，与各医院采取行政干预措施改变不良的用药方法和习惯有关[5]。鉴于规范化使用抗菌药物的艰巨性和循序渐进性，本研究现阶段主要侧重于病原学送检、选药、重复用药、联合用药、更改治疗方案和药物分级管理等干预措施。

研究结果显示，病原学送检率不仅从干预前的44.23%提高到干预后的58.82%，而且明显高于国内韩雪玲、张志清等报道的 11.76%～50.6%[4，7～9]；送检阳性率、阳性结果临床符合率、合理或基本合理用药亦从干预前的43.48%、72.50%、63.46%，分别提高到55.79%、89.74%、75.21%；联合用药率则从51.44%下降到45.80%，上述结果说明，抗感染治疗不送检必须说明原因，疗效不佳而结果阴性应重送检，联合用药或更换抗菌药物应有疗效分析或说明原因等干预措施，已经取得明显成效。

数据分析表明，当前不合理用药主要表现为无病原学送检、联合用药指征不明确、更改治疗方案无分析、越权用药。干预效果以针对病原学送检和更改治疗方案的效果相对明显，对选药不当、重复用药和疗程过长或过短的干预效果不显著，而干预后联合用药指征不明确和越权用药的比例不降反升值得反思。联合用药不规范可能与临床医师“撒网式大包围”的顽固观念或者屈从于患者愿望有关，越权用药增加的主要原因是医疗工作繁忙，上级医师不能做到每次指导用药后均能及时签字。笔者认为，省去签字的繁琐而强调及时记录上级医师的指示，或可节省临床医师更多的精力。

“指导原则”是临床应用抗菌药物的指导性原则，非强制性要求。实际工作中存在医师队伍素质参差不齐、疾病种类和病情复杂等困难和阻力，医院对抗菌药物使用的干预非常必要。本组资料干预前后治愈好转率提高4.20个百分点，平均抗感染疗程缩短0.97 d，前后对比的差异均具有显著性，表明干预措施对提高疗效，缩短疗程，减少住院时间行之有效，认真参照“指导原则”对促进安全、合理的使用抗菌药物起到积极作用。

不合理使用抗菌药物，可引起药物不良反应以及菌群失调导致的二重感染。本文干预前后医院感染和药物不良反应的类型无明显变化，医院感染主要是口腔霉菌、肺部感染和尿路感染，不良反应以皮肤瘙痒、脉管炎和消化道症状常见。干预后的医院感染发生率和药物不良反应发生率均低于干预前，但下降趋势无统计学意义，干预措施及成效有待增加观察样本后进一步研究。

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