脏腑证型命名规律初探

王玉兴，肖照岑

脏腑辨证是中医辨证体系中的核心部分，对其开展规范化研究已成为中医学术研究的焦点之一。然而，脏腑辨证规范化面临着不可回避的问题之一就是如何命名脏腑证型才算规范？是否有规律可循。为此，笔者通过阅读300种中医古籍，从中汲取了古代医家在证型命名方面积累的经验，归纳出脏腑证型的命名大致存在以下3个规律。

1 围绕主症，提取证素

脏腑证型的命名经历着多个思维阶段，其中“围绕主症，提取证素”是命名的第一步。这里所说的主症所辖甚广，既包括患者及陪诊者有关病情的诉说和相关证据的呈递，又包括医生对相关临床资料深入而广泛的收集。面对繁复杂乱的临床资料，医生运用中医基本理论，经过辩证思维和逻辑判断，梳理出若干证素，作为下一步确定证名的备选项目。

就脏腑证型而言，通常要从病位和病性两个方面提取证素。

所谓脏腑病位是指以脏或腑为核心的整体病状系统。这个系统除了包括脏或腑自身功能异常之外，还包括在生理上与脏腑相关的诸多内容。作为病位出现的脏腑字样所表达的信息并不局限于脏腑实体的病理变化，还包括与脏腑相关的脉、体、志、窍、液等多方面的脏腑以外位置的内容。以肝血虚为例，综合历代医家，其描述包括：目耗散而不明，时时花起，或时头疼，午后至夜昏花不明；或两目搐昏，不疼不肿，视力不健，或冷或热，时常流泪；或眼目昏花，或生眵泪，久视无力；或目干发涩，视物昏渺，神气细弱，兼头晕目眩，多梦易惊，胆怯怕事，脉弦细。不难看出，古人将发生于眼目的病状与肝紧密结合，理由是肝开窍于目，肝血亏虚无以养目。其他如鼻流浊涕，病在鼻腔，而落实到脏腑证名时，却会用“肺”来表达。又如肌肉萎缩，病位在体，而落实脏腑证名时，却会用“脾”来表达。可见，脏腑病位不同于病变实际发生部位。

所谓脏腑病性是指以病理状态为核心的性质认定。从整体而言，病性以虚实为主线，就具体而言，虚包括气血津液的不足，如虚弱、气虚、虚寒（阳虚）、血虚、虚热（阴虚）、津伤、精亏等。实包括六淫、内生五邪和病理产物作祟以及气机紊乱。如风、寒、湿、燥、热、火、毒、痰、水饮、瘀以及气郁、气逆、不和、阳亢等。病性中的六淫字样虽然来源于气候的太过与不及，但实际上所念信息量已远远超出了气候异常的范围，更重要的是通过六淫的性质和致病特点与患者临床表现相互对照，从而得出脏腑证名中带有病性意义的风、寒、热、燥、湿、火。以病性身份出现的六淫是根据“审症求因”原则而产生的，已从初始病因中脱胎出来，上升为理性思维的层面。临床医师固然可以通过病史了解患者近期感受外邪的情况，然而多数情况是病史与当前病状在性质上并非一致，甚至完全相悖。患者否认的某些病因经常会成为辨证结论之一。如脏腑证名中“风”的结论往往通过“迅速”“动摇”而得出，“湿”的结论往往通过“缠绵难愈”、“反复发作”而得出，“火”的结论往往通过“冲上”、“狂躁”而得出，“寒”的结论往往通过“清澈”、“收敛”而得出，“热”的结论往往通过“浑浊”、“胀大”而得出，等等。除此之外，不少六淫名称还专指“内生五邪”，如肝风、心虚寒、脾胃虚寒、肠虚寒湿、水气乘肺、阴虚肺燥、肾水涸燥、心虚热、肝火血热、肝火内炽、肾虚阴火、肝火犯胃等。同样，病理产物类病性也由客观所见的有形病因而升华为有形与无形兼具的病性理念。也就是说，“痰”的病性结论自然可以根据有形之痰，还可以根据痰的性质和致病特点而推衍出来。同理可证，水湿内蕴、瘀血内阻之类的病性结论也都没有必要非有可视性物质存在不可。

本案共得出脏腑证型的病位要素11个，病性要素21个。由病位与病性交叉而形成的98个证型占居了69个点位，约占全部231个点位的33%。见表1。

表1 32个脏腑证名要素一览表

2 取舍证素，凝练证名

病情复杂性决定着证素多样性。当遇到百病缠身的患者时，各种证素混杂相错，可组合成多个证名，致使医者一时之间手足无措、难以取舍。于此之时，需要医者娴熟地分辨轻重缓急，依次列出证名诊断。

脏腑证名来源于对病情的病机分析和证候要素的提取，换言之，证名既是病机分析的终结产物，又是所提证素的合理组合。对临床表现经常而反复的病机分析是提取证素的基础，对证候要素进行取舍、并予以凝炼升华是证名确立的必要过程。

为提高治疗的针对性，脏腑证名在保证病位与病性两个必备要素的前提下，证素应以最少化为原则。即每个证名凝炼成为1个病位和1个病性的组合，如心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。如果在需要兼顾的情况下，病位或病性均不宜超过2个。即每个证名凝炼成为1～2个病位与1～2个病性的组合，如风寒束肺、脾肾虚寒，肝郁脾虚、脾虚肝旺等。从统计看，2～3个要素所组成的证名占绝对多数。单一要素不能纳入脏腑辨证，4个以上要素则会造成病性相反。

对某些确实存在，但属于非主要矛盾或矛盾主要方面的证素，经权衡轻重可暂时舍弃，待到主要矛盾解决之后再行处置。

本案双要素证名主要有：心气虚、心虚寒、心血虚、心虚热、心气不宁、心虚、冷气攻心、痰迷心窍、心火炽盛、热陷包络，小肠实热、小肠虚寒，肺气不足、肺虚寒、肺虚热、肺虚、肺气不利、肺热、肺燥津伤、肺壅痰实、水气乘肺，脾气虚、脾气虚寒、脾实热、脾阴虚、胃气虚、胃虚逆、胃气不和、胃寒、胃气虚寒、胃气虚热、胃腑实热、胃火炽盛、胃有瘀血、肝郁气滞、肝血虚、肝气不足、肝阴虚、肝经郁火、肝阳上亢、肝风、风邪攻肝、肝经实热、胆气不舒、胆气不足、胆腑实热、肾气虚、肾精亏损、肾虚寒、肾虚热、肾实热、膀胱实热、膀胱虚冷等。

本案3要素证名主要有：心移热于小肠、风寒客肺、风热侵肺、肺受燥热、痰热蕴肺，脾虚气滞、胃虚逆、胃中痰火、肠胃气滞、肠胃虚寒、脾胃虚弱、脾胃气滞、脾胃不和、脾胃受寒、脾胃伏火、脾胃壅热、脾胃虚寒、脾胃停饮、肝经风热、肝经风毒、肝经热毒、肝经湿热、肝胆火盛、肾脏风毒、肾与膀胱俱虚、肺肾两虚、脾肾两虚、脾肾虚寒、肝肺积热、肝肾不足、肝肾阴虚、肝肾虚寒、肝气犯胃、肝火犯胃等。

本案4要素证名主要有：肠胃燥热、脾胃湿热、肝胆风热、脾肺风毒、肝强脾弱、肝郁脾弱等。至于三焦实热、上焦实热、下焦湿热、下焦虚寒等证名具有特殊性。从整体上，三焦可分可合，分则三，合则一，上焦又可视为心肺，下焦又可视为肾与膀胱。

3 遣词灵活，量情定度

脏腑辨证是中医辨证体系的核心内容，其与处方用药的密切程度远远高于其他辨证。由于受到历史和文化的影响，长期以来，历代医家在脏腑证型名称的表达形式上智者见智，仁者见仁，既有共识，亦多分歧，从而使脏腑证名表现出丰富多彩，甚至扑朔迷离的特点。以“心气虚”为例，自《灵枢·本神》出现此称以来，传承者代不乏人，在延绵不衰的同时又不断有意义相近的名称派生出来，如心气不足、心气亏虚、心气虚耗、心气虚弱、心脏气虚、心气内虚、心气大虚、心气耗弱、心气虚损、心气怯弱等等。即使在同一医家的同一部书中也大量存在命名的参差互易的情况，如《备急千金要方》卷十四中既有“心气虚”也有“心气不足”，更有“心气亏虚”的不同表述。这使得证名在语言在表达方面更为生动灵活、丰富切合。为了便于解读这一现象，兹从6个方面归纳其表达形式。

3.1 脏腑名称的表达 脏腑名称在脏腑证型中的表达相对比较稳定。其变化不外以下4种情况：1）以五行代言，如以木代肝、以土代脾、以金代肺、以水代肾等。2）以部位代言，如以中或中气代脾胃、以下元代肾。3）以强调用语代言，如以元脏代肾、以真元或真气代肾、以真阴代肾阴、以元阳、元气、真阳或命门等代肾阳。4）以本脏代相应之脏，如燥伤本脏，犹言燥邪伤肺。

就目前而言，五行命名和本脏替代法都基本上淡出了脏腑辨证。即便在古代，多数医家在运用五行命名法时也只不过是将其摆在从属位置，仅起着凑足音节的效果而已，如肝木强盛、脾土蕴结湿热等。本脏替代法对语言环境有特定的要求，否则就会产生曲解。至于强调用语法主要集中于肾，其他脏腑鲜有用者。

3.2 八纲名称的表达 八纲名称中的虚实两纲在脏腑证型中的表达形式可以说是最为活跃的，因为它所表达的内容还包括虚实的程度。其中，对脏腑虚证的表达形式最为丰富，除了常见的弱、虚弱、亏、亏损、亏虚、虚损、不足、不充、不振、虚衰之外，还有诸如虚耗、虚惫、虚乏、大虚、衰微、衰弱、怯、虚怯、怯弱、薄弱、亏乏、困乏、乏弱、空虚、败、绝、败绝、枯、枯竭、熬干、羸、羸弱、羸惫、虚羸、铄尽、枯、涸、伤、耗伤、暗耗、暗亏、欠旺、内夺、失养等表达形式。

值得注意的是：1）上述证名中包含着模糊或大体定量。2）八纲中的表里、阴阳在脏腑证型中较为黯然。原因是脏腑证型里证居多，表证较少，并且多隐含在证名之中，如风寒束肺证，肯定兼有表证，但突出症状以咳嗽为主。3）脏腑证型中的寒与外感六淫的寒和内生五气中的内寒从字面上看是毫无区别的。脏腑证型中的阳虚证古多称虚寒，阴虚证古多称虚热。

3.3 气机失常的表达 气机失常包括气机不利和气机升降出入的太过和不及两个方面。前者常用气郁、气滞、郁滞、郁结、郁闭、抑郁、气结、气涩、壅、壅滞、不舒、不通、不伸、不和等表达；后者中的上升太过或下降不及常用逆、上逆、横逆、厥逆、上冲、上溢、上炎、上攻、上沸、冲上、攻冲、飞腾、上翔等表达；下降太过或上升不及常用下陷、不升、失摄等表达；出太过或入不及常用散、脱等；入太过或出不及则常假以闭、壅、塞、壅塞、伏等。

3.4 病理产物的表达 痰饮表达主要有湿痰、停痰、留饮、水等。湿、痰、饮名异实同，性质和致病特点统属于湿。不同之处在于所停部位和存在状态。瘀血表达主要有死血、败血、留血、瘀血等。由于长期受到心不可受邪的思维羁绊，古代方书中将瘀血证多定位在胃，而对事实存在的心脉痹阻却采取了避而不谈的态度。

3.5 否定常态的表达 在否定正常生理状态时，历代医家常用不足、不和、不宁、不定、不平、不舒、不通、不伸、不和、不制、不实、不健、不快、不利、不降、不调、不行、不振、不固、不濡、不化、失降、欠旺等表达。通过否定形式可探讨脏腑生理方面的特性。

3.6 修饰用语的表达 修饰气血津液精神的用语在脏腑证型中的表达形式几乎看不到任何变化，是最为稳定的。称谓虽同但内涵却有所不同。修饰病因用语在脏腑证型中的表达形式虽无何变化，只见有寒与冷的互用。而修饰病因影响人体的用语却五花八门、不一而足。如外邪为病的表达多用伤、感、客、受、中、侵、犯、束、入、闭、着、留、攻、有、羁、凝等字样。内生五气和饮食所伤的表达多用生、蕴、壅、炽、熏、灼、盛、旺、积、结、刑、乘、停、阻、滞等字样。由此不难看出，表达形式的复杂程度主要取决于词性。名词类较为稳定，变化较少，形容词和动词类甚为活跃，变化丰富。

那么，具体到证候命名，正名和同义名共存是否具现实意义？这是学术界普遍关注的问题。笔者认为，正名的适应性强，同义名的针对性强，所以正名无法完全代替同义名，同义名也无法取代正名。同义名将长期存在的理由有4：1）可知病发部位。心火上炎、心火上盛、心火上炽、心火上攻等皆属心火炽盛的别名，而一个“上”字则把“火”象锁定于人体上部。2）可知病因内外。在脏腑证名中，风、寒、湿、燥、火既有因外感者，又有自内而生者。凡言“实热 ”“ 客 热 ”“ 受 风 ”“ 受 热 ”“ 受 湿 ”“ 入 乘 ”“ 袭 ”“ 犯 ”“伤冷”“感寒”“乘寒”者必系邪由于外，凡言“虚热”“虚寒”“劳热”者必属邪生于内。3）可知证之久暂。如脾元久虚、脾脏久冷等。4）可知病之轻重。就虚弱而言，轻重自有不同，由轻而重可分别用不足、不振、薄弱、怯弱、空虚、亏虚、亏损、虚损、虚衰、虚惫、虚乏、大虚、衰微、败绝等表达。就气滞而言，轻重亦有不同，由轻而重可分别用气机不畅、气机不利、气郁、气滞、气结等表达。