阻断HIV/AIDS母婴传播28例临床分析

廖凤兰

预防艾滋病母婴传播，建立有效的母婴阻断措施，为当前产科面对的重要课题。本文对28例在我院住院分娩的,妊娠足月合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染/艾滋病(AIDS)孕妇，其孕期及产时的处理措施以及临床效果做回顾性分析，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院从2005年1月～2009年6月共收治49例妊娠合并AIDS/HIV感染患者，其中28例足月妊娠合并AIDS/HIV感染孕妇住院分娩，21例行终止妊娠手术。28例孕妇均经由我区疾病控制与预防中心(CDC)或我市CDC确诊。年龄20～39岁，平均28岁。其中农村患者12例，城市患者16例。初产妇19例，经产妇9例。确认感染时间孕前7例，孕早期3例，孕中期7例，孕晚期6例，临产时5例(17.80%)。TCD4＋T淋巴细胞(CD4＋)≥300个/mm320例，CD4＋＜300个/mm38例。感染途径:经性传播12例，静脉吸毒4例，感染途径不详12例。

1.2 方法

1.2.1 28例患者均给予有关妊娠及HIV垂直传播危险的咨询和信息，在充分知情情况下自愿选择继续妊娠,并给予阻断垂直传播的相应措施。孕妇服用抗反转录病毒药物方法有三种[1](1)单一抗病毒方案：奈韦拉平(NVP)200mg顿服；(2)二联抗病毒方案：齐多夫定(AZT)300mgBid＋拉米夫定(3TC)150mgBid或奈韦拉平；(3)三联抗病毒方案：齐多夫定＋拉米夫定＋依非韦伦(EFV)600mgQd或奈韦拉平。根据孕妇CD＋水平及孕周来选择服用方案：CD＋44≥300个/mm3,选二联方案，CD4＋＜300个/mm3,选三联方案；孕周≤28周，选二联方案；孕周＞28周，选三联方案；临产或术前单一服NVP。28例孕妇接受抗反转录病毒药物行母婴阻断治疗，治疗率100%,其中9例于临产或术前2小时单一NVP200mg顿服，10例服二联抗病毒药物，9例服三联抗病毒药物。

1.2.2 新生儿服用抗反转录病毒药物方法有两种[2]：（1)单一服NVP(出生后1小时内顿服2mg/kg,最多不超过6mg)；(2)二联抗病毒药物方案：AZT(2mg/kg,Q6h或4mg/kg,Q12h)＋NVP。母亲用药时间≥4周，新生儿服药1周；母亲用药时间＜4周，新生儿服药4周。母亲临产或术前2小时单一服NVP，新生儿也单一服NVP。新生儿29例(含1对双胞胎)，均接受抗反转录病毒药物治疗，其中10例单一服NVP，19例服二联抗病毒药物。

1.2.3 产时处理 阴道分娩4例(14.29%)，临产前剖宫产分娩24例(85.71%)；分娩孕周36＋6～41＋5周，平均38＋3周。阴道分娩患者均未进行人工破膜、会阴侧切、阴道助产等损伤性操作。

1.2.4 产后处理[2]新生儿断脐后即用流动水冲洗浴。并于出生后2小时内按上述方法行新生儿抗病毒治疗。29例新生儿均采用人工喂养。产后42天产科随访产妇28例(婴儿29例)，满42天后婴儿由我市CDC随访。婴儿第一次HIV抗体检测时间：月龄9～12个月，第二次HIV抗体检测时间：月龄18个月，(第一次HIV抗体检测阳性，继续检测第二次)；婴儿月龄18个月HIV抗体检测阳性为感染者[3]。

2 结果

2.1 新生儿情况 出生婴儿29例，男婴16例，女婴13例，新生儿体重1750g～3600g，其中2例＜2500g(双胞胎)，27例≥2500g，平均体重2850g。出生后1分钟Apgar评分7～10分，5分钟及10分钟Apgar评分均为10分，无死胎及死产。随访月龄≥9个月婴儿29例，生长发育正常，没有畸形儿出生。

2.2 阻断效果 随访月龄≥9个月婴儿29例，随访率100%，检测HIV抗体阴性27例；随访≥18月龄的婴儿2例，检测HIV抗体阳性1例，(婴儿HIV感染者)，垂直传播率为3.45%，见表1。

3 讨论

艾滋病是由HIV感染而引起的慢性疾病。HIV母婴传播可发生于宫内、产时和产后，绝大部分发生于分娩期及哺乳期，占50%[2]。宫内传播主要是通过胎盘的破损缺口将病毒传给胎儿。分娩过程中，母血或产道分泌物中的病毒可通过婴儿的皮肤或粘膜传播。哺乳期感染是因为乳汁的细胞成分及无细胞乳液中均可检测到HIV病毒。预防艾滋病母婴传播，建立有效的母婴阻断措施，应注意以下几个方面。

3.1 将预防艾滋病母婴传播的自愿咨询与检测服务(VCT)纳入日常的孕产期保健工作中，建议所有孕妇常规行HIV筛查，HIV抗体阳性孕产妇，纳入系统管理[4]。对决定继续妊娠者，加强产前保健并提供恰当的预防干预措施，做好随访工作。当孕妇确诊为HIV感染时，特别注意有无感染的症状和体征，了解患者免疫系统和病毒载量情况。有研究显示，母婴传播率的上升与CD4＋水平下降几乎成线性关系，母亲CD4＋＜700个/mm3时，母婴传播的危险性即呈增加趋势[2]。如情况允许应同时检测母体的病毒载量[1]。所以只有早期发现，才能更好的采取预防干预措施。

3.2 母体的病毒载量是决定是否发生垂直传播的主要因素，采取有效的抗病毒药物预防可使母婴传播率减少90%以上[5]。大量研究表明，综合抗病毒治疗可使围生期HIV传播率降到2%以下[1]，故目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，由于AZT在减少围生期传播方面已经表现出不可替代的作用，因此，孕妇的抗病毒治疗应该在孕13周以后开始，选择含有AZT的三联抗病毒治疗方案。妊娠晚期才接受治疗的孕妇，可以在妊娠38周前的任何时间开始抗病毒治疗，超过38周或出现临产的孕妇暂缓三联抗病毒治疗。对于孕早期已经开始抗病毒治疗的患者通常可以在整个妊娠期间继续使用当前治疗方案，但由于EFV有致畸风险，处于妊娠前3个月的孕妇禁用，可选择将其更换为NVP。对于孕前正在服用含有EFV抗病毒方案的患者，应劝告其避孕，以避免致畸风险。如果感染HIV的孕妇在妊娠期间没有接受抗病毒治疗，应该在分娩期服用短程抗病毒药物来预防母婴传播，此方法可将新生儿感染的风险降低50%甚至更多[1]。本文29例AIDS/HIV感染孕妇所生的婴儿，孕产期经抗病毒治疗分娩期不受影响(无新生儿窒息)，无致畸儿出生，说明抗病毒阻断治疗是安全的。

表1 28例孕妇服用抗反转录病毒药物与阻断效果(例)

3.3 有研究发现，在宫缩发动或破膜前选择剖宫产能显著降低病毒的母婴传播，对于产前未予以抗病毒治疗或血病毒载量负荷过大的孕妇尤其适用，新生儿感染的危险性降低57%～87%[6]。择期手术分娩一般选择38周以防止自发破膜或宫缩。但对于产前已接受正规抗病毒治疗的孕妇是否仍需剖宫产意见尚未统一。若胎膜早破或宫缩已经发动，再行剖宫产的意义不大，除非出现产科指征。对于阴道分娩的HIV感染孕妇，应避免进行人工破膜、会阴侧切等损伤性操作。如果出现胎膜早破，应采取有效措施尽量缩短产程，减少婴儿暴露在母血或产道分泌物中的时间。本文1例HIV感染婴儿为孕妇在规律宫缩发动前临产见红后单一给予NVP200mg顿服，并剖宫产分娩的。

3.4 通过哺乳可以将HIV传播给婴儿。因此，应该给予所有感染HIV的产妇进行关于母乳喂养传播HIV风险的咨询教育，鼓励她们采用人工喂养，避免使用母乳喂养并禁止混合喂养。

4 结论

综上所述，对于HIV感染的孕妇，应做好围产期保健，采取在孕产期前接受抗病毒治疗等母婴阻断措施，使母血病毒载量显著降低，最大限度降低HIV母婴垂直传播的发生率。

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[2]王临虹,苏穗青.预防艾滋病母婴传播[M].北京:人民卫生出版社,2006:19-44.

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