宫颈锥切或子宫全切术诊断治疗宫颈上皮内瘤变的临床分析

张娟 王仲奇 杜顺珍

宫颈锥切或子宫全切术诊断治疗宫颈上皮内瘤变的临床分析

张娟 王仲奇 杜顺珍

目的 根据术后病理分级转化探讨宫颈活检、锥切或全子宫切除术在诊断、治疗宫颈上皮内瘤变的临床意义。方法 收集2006年6月～2009年11月在我院CIN活检、电热圈环切术(Leep)或全子宫切除术后病例的相关资料，对患者术前阴道镜定位活检、Leep术或全子宫切除术后病理分级转化和随访资料进行临床分析。结果 经阴道镜活检病理证实CIN 140例，行宫颈锥切105例，对CIN Ⅲ累及腺体、原位癌等患者35例行子宫全切术。术后病理与术前活检结果相比，锥切术后病理分级转阴41%(43/105)，病理分级降级4.76%(5/105)，分级一致41%(43/105)，分级转高13.3%(14/105)；子宫全切术后病理分级显示：转阴、下降均8.6%(3/35)，一致62.9%(22/35)，转高占20%(7/35)。结论 本组活检CIN与Leep后病理分级符合率41%，与全子宫切除术后病理分级符合率为62.9%，术后随访3～36个月无复发情况，表明Leep是诊断、治疗CIN安全且有效的方法，但对于宫颈CINⅢ累及腺体、原位癌等无生育要求、随诊条件差且要求切除子宫的患者选择子宫全切术，可有效降低CIN复发或宫颈浸润癌的发生率。

宫颈上皮内瘤变；电热圈环切术；病理学

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌前病变，从癌前病变到癌的演变一般需要10年左右时间，如在此阶段得到及时准确的诊断、治疗，可降低宫颈癌的发生率。随着普遍采用高频电波刀圆圈状电外科切除术(Leep)行宫颈环锥切(锥切)或子宫全切术用于宫颈CIN的诊断、治疗，有效阻止了宫颈CIN发展为宫颈浸润癌，降低其发病率。为探讨宫颈锥切术、子宫全切术在宫颈CIN中的诊治作用，我们进行3年的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月～2009年11月来我院妇科门诊就诊，主诉白带多、接触性阴道出血等，行TCT(液基细胞学)等检查，对细胞学检查异常，报告为未肯定临床意义的不典型鳞状细胞以上或肉眼外观宫颈柱状上皮重度外移者，在阴道镜下行病理活检，证实宫颈CIN患者163例，浸润癌54例(多属晚期，大多是农民，年龄28～74岁，平均52.9岁)，其中对CIN继续进行锥切或全切，有病理分级连续结果的140例(84.7%)，年龄24～60岁，平均39岁，中位孕次4次(1～15次)，中位产次2.5次(1～8次)。主要避孕方式为宫内节育中、绝育术。阴道镜下定位活检结果中CINⅠ42例(30.4%)，CINⅡ54例(39.1%)，CINⅢ42例(30.4%)(其中包括累及腺体19例，原位癌3例)。

1.2 研究方法

1.2.1 阴道镜及病理学检查

140例患者均在细胞学检测1～3周后行阴道镜检查，在醋白区、碘阴性等可疑病变区行多点活检，如阴道镜下未发现可疑病变者，予转化区的3、6、9、12点行多点活检，病理检查均由本院病理科完成。

1.2.2 宫颈锥切术

在月经干净3～7d治疗，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾后，术前根据阴道镜活检定位病变范围及级别，用碘标志宫颈移行区范围，根据病变范围选择合适电刀，距碘不着色范围处0.5cm进行环切，以宫颈从右至左，缓慢均匀地连续移动电极，切割宫颈组织，将全部移行区病变组织切除，病灶面积大者分次进行，切除深度为6～12mm。CINⅢ者先用三角形电极切除，深度达到1cm以上，再选用大环切刀切除超过病灶边缘3～6mm，切除深度根据病变是否向宫颈管延伸而定，一般不伤及宫颈管内口，切除组织标记定位送检。术后创面用球状电极止血，创面敷美宝湿润烧伤膏，同时阴道内碘伏纱布填塞，24h后取出。105例锥切术后有5例病理为CIN Ⅲ级者转为二次锥切，术后病理均转阴。另外对锥切术后提示原位癌2例，活检提示CIN Ⅲ患者28例(包括19例累及腺体、原位癌3例)和合并子宫肌瘤等病例的CINⅡ级5例，共35例实施全子宫切除术，年龄33～54岁，平均41.9岁，孕次1～15次，中位孕次3.7次，产次1～5次，中位产次1.92次，均无生育要求。

1.2.3 锥切手术后处理

术后口服3～7d抗生素预防感染，嘱患者禁性生活、盆浴6～8周，阴道出血多者随时就诊。

1.2.4 术后随诊

术后1～3个月复查锥切创面，3、6、12、18、24、36个月行宫颈或阴道残端细胞学检查或阴道镜检查。第2次锥切术及子宫切除术，均在活检术后1～3个月内完成，并按照以上方案定期随访。治疗结局判定标准，第一次术后6个月内复查未发现CIN病变的为治愈，发现CIN为病变残留，6个月后发现CIN为病变复发。

2 结果

2.1 锥切手术及术后情况

手术时间3～20min，平均出血量是15.7ml(5～60ml)。多数患者未诉明显不适，少数出现下腹疼痛、坠胀、烧灼感，均能忍受。根据病变范围，切除宽度(直径)为1～3cm，平均2cm，切除深度0.5～2cm，平均1.1cm，CIN Ⅲ为多刀切除(锥切+环切)。术后7～10d开始结痂脱落出血，4例术后出血较多，超过月经量，经电凝、明胶海绵和阴道填塞纱布后血止。1例术后出现月经量减少、经期腹痛，检查为宫颈外口轻度粘连，1例出现同房后出血和月经前后点滴状出血，阴道镜活检证实为子宫内膜异位症，病灶破坏、治疗后症状消失。

2.2 术前术后病理分级转化情况

140例CIN病例中阴道镜下活检证实为CINⅠ42例，CINⅡ54例，CINⅢ42例。其术后病理分级转化情况结果如下：(1)105例锥切术后：CINⅠ：转阴23例(54.8%)，分级不变14例(33.3%)，分级上升5例(11.9%)；CINⅡ49例：术后病理转阴15例(30.6%)，转CINⅠ1例(2.0%)，分级不变24例(49%)，转CINⅢ9例(18.4%)；CINⅢ14例：转阴5例(35.7%)，分级下降4例(28.6%)，分级不变5例(35.7%)，见表1。(2)子宫全切35例术后：CINⅡ5例，转阴、分级下降、不变、转CIN Ⅲ级、转微小浸润癌分别为1例(均为20%)；CINⅢ30例，转阴2例(6.7%)，转CINⅡ级2例(6.7%)，分级不变21例(70%)，转微小浸润癌5例(16.7%)，见表2。术后病理均无切缘阳性病例。

2.3 治疗结果及随诊

140例患者随诊3～36个月，随诊内容是定期行宫颈、阴道残端细胞学检查或阴道镜检查均正常，至今未发现病变残留及复发病例。

3 讨论

3.1 Leep诊断、治疗CIN的应用

Leep是近年来发展起来的一种新型电切疗法，采用高频电刀产生超高频电波，利用组织本身阻抗，吸收电波产生瞬间发热，继而达到切割止血的目的。1999年妇产科协会(SLGO)制定的CIN治疗指南中，把Leep术作为治疗CIN的方法之一加以推广。与电凝疗法、冷刀锥切等其他治疗CIN的方法相比，Leep具有操作简单、使用方便、费用低、术中出血少、术后并发症少、创面恢复快、治愈率高等优点，切下样本可做连续切片，提供病理诊断依据，对CIN起到诊断和治疗作用。本研究中，105例CIN患者均于月经干净后3～7d门诊治疗，手术时间3～20min，术中出血量约15.7mL，术后4例出血较多，需止血处理，术后6～8周创面完全愈合，对所有患者术后随诊3～36个月，定期复查，无一例病变残留或复发，表明Leep是诊断、治疗CIN较为有效的方法。

3.2 术后病理分级转化分析

3.2.1 Leep手术

本组宫颈CIN锥切105例中，转阴43例(41%)，分级下降5例(4.76%)，分级不变43例(41%)，分级升高14例(13.3%)。锥切时分级转阴表明病变最严重部位已被活检取走。分级不变，可能CIN病灶较大，活检后病变剩余较多。分级转高表明CIN为多中心病变和病变程度的不一致性，活检未能取到最严重病灶，甚至造成漏诊[1]。本组分级升高14例(13.3%)，其中2例为原位癌，提示应用锥切对宫颈病变完整取出，对提高诊断率起到了肯定作用，补充了阴道镜对宫颈暴露不清的缺点[2]。本组锥切术后随访3～36个月，无一例病灶残留和复发，表明宫颈细胞学检查、阴道镜下活检、锥切术后病理是诊断、治疗宫颈CIN的理想手段，具有临床应用价值。

表2 术前活检结果与全子宫切除术后病理检查比较

3.2.2 子宫切除手术

子宫切除(均无生育要求)35例，包括CINⅡ级合并肌瘤等疾病5例，CIN Ⅲ级25例(包括累及腺体19例，原位癌5例)：病理分级转阴(治愈)3例(8.6%)，分级转低(有效)3例(8.6%)，分级不变22例(62.9%)，分级转高7例(20%)，术后切缘无一例病灶残留，且随诊3～36个月，至今无一例复发。表明对于CINⅢ累及腺体、原位癌且没有生育要求的妇女适时行全子宫切除术，可防止CIN复发或降低浸润癌的发病率。

3.3 两种手术方式在CIN诊断、治疗的作用

Leep因快速、简便、廉价、并发症少，便于门诊诊断、治疗，而且手术时间短，术中出血少，切割快，患者无痛苦，不需麻醉，能获得足够的宫颈组织进行病理诊断，故广泛应用于临床。本文资料显示，电子阴道镜下活检结果与Leep术后标本病理结果的完全符合率为41%(43/105)，病理升级14例(13.3%)，转阴及分级下降为45.7%(48/105)，表明Leep手术对于宫颈病变具有较电子阴道镜下宫颈多点活检较高的宫颈CIN检出率和治愈率。

对于CINⅢ累及腺体、原位癌等患者是Leep手术，还是选择全子宫切除是目前困扰临床医师的难题。贾英等[3]研究认为边缘切净的宫颈锥切是治疗宫颈原位癌的有效方法。Sarian等[4]用LCT和HPV的检查方法，对CINⅡ与CINⅢ经Leep治疗后每半年复查1次，连续复查2～3年，结果发现残留或复发率为10.2%。文献报道[5]Leep治疗后复发多发生在术后3年，切缘阳性和宫颈腺体受累是CIN复发的高危因素，其复发时间均为6.5个月。本文中CIN经Leep治疗后复查液基细胞学检查或阴道镜检查3～36个月，至今无一例阳性发现，可能与随诊时间短有关，而有的治疗后的复发率还在进一步随访中。冯静等[6]研究认为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级并同时伴随阴道镜下多点活检时腺体受累，可能是存在宫颈浸润癌的一个高危因素。另外，陈晓端等[7]从病理学角度研究认为高级别CIN存在单个或区域细胞突变，CIN可能是多细胞起源、多中心病变，虽然有从低级别到高级别移行渐进的标本，但更多的标本表现出始动因素直接促成了高级别CIN的组织发生，故Leep时要充分估计到高级别CIN沿颈管等移行区的水平呈多中心分布的特点。可见Leep手术可能会因锥切方式、切除范围的欠缺而遗漏病灶。本文资料显示子宫全切术病例中，高级别CINⅡ～Ⅲ级35例中，术后病理分级一致62.9%(22/35)，病理分级上升20%(7/35)，(其中包括微小浸润癌5例)，病理分级下降、转阴均8.6%(3/35)，35例切缘无一例病灶残留，术后严密随诊3～36个月，行阴道残端液基细胞学检查至今无一例复发。说明我院对CINⅢ累及腺体、原位癌、CINⅡ级合并肌瘤等疾病的且没有生育要求、随诊条件差(均要求切除子宫)的妇女行全子宫切除术，是合理有效的，可减少CIN复发或发生浸润癌的危险。但限于本文样本较少，且随诊时间较短，对高级别CIN患者(CINⅡ～CINⅢ)的治疗方式需积累更多的资料进一步探讨。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.075

725000 陕西省安康市中心医院妇科 (张娟 王仲奇 杜顺珍)