子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病27例临床观察

贺朝 庆璐 胡芳

子宫腺肌病是妇科较常见的良性疾病，病因不明，与子宫损伤、炎症、雌激素水平持续增高、免疫机制、子宫内膜间质成分变化等相关。其发病年龄以36～40岁最多，约占85.6%，且近年来其发病率趋于年轻化[1]。在临床上常以进行性痛经和月经量增多为主要表现。目前治疗方法以传统的手术切除为主，药物为辅。随着介入放射学的发展经子宫动脉栓塞术(transcatheter uterine artery embolization,TUAE)治疗子宫腺肌病[1],取得了显著效果。我院通过介入方法：采用吸收性明胶海绵颗粒、碘油-平阳霉素乳剂（PLE）混合和聚乙烯醇微球（PVA），经导管行双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，治疗安全、疗效可靠。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床材料 选择2006年11月至2008年11月期间，我院27例诊断为子宫腺肌病的患者，进行子宫动脉栓塞术。选择标准:(1)根据临床症状、体征及彩色B超等均诊断为子宫腺肌症,其中合并子宫肌瘤5例(肌壁间肌瘤3例,黏膜下肌瘤2例);(2)自愿接受该方法治疗;(3)心肺、肝肾、凝血功能均正常,穿刺部位无感染等。患者年龄31～47岁,平均(36±5)岁;均已生育,14例生产1次,3例生产2次,10例有人工流产史2～3次,2例人工流产4～5次;经量明显增多者10例,经量增多时间1～5年;痛经者27例,痛经时间3～5年,痛经程度按慢性疼痛分级问卷法[2]评级:3～4级18例,2级6例,1级3例;子宫体积96～434cm3,平均(256±90)cm3。

1.2 术前准备 27例子宫腺肌病患者，选择患者月经干净后3～7天进行。常规术前检查：血、尿常规，出凝血时间，肝、肾功能。彩超测量子宫体积及局限病灶的大小。

1.3 治疗方法 局麻下,用Seldinger法经右侧股动脉穿刺将5F子宫动脉管置于髂内动脉,连接高压注射器注射造影剂优维显15ml,延迟1s摄取盆腔动脉数字减影血管造影(DSA)影像,显示髂内动脉血管情况;根据DSA影像表现,超选择插管至子宫动脉,若插管困难选用3F微导管，行子宫动脉造影术,观察子宫动脉的走行及子宫体造影的染色、病灶分布情况等。根据子宫动脉粗细及病灶大小、分布情况,注入平阳霉素(PYM)8mg及超液化碘油10mL的混悬乳剂适量,及选择适量的新鲜明胶海棉颗粒(直径1～3mm),在X线透视的监测下栓塞子宫动脉,栓塞结束后再行DSA检查,证实栓塞无误。以成襻技术完成对侧子宫动脉插管栓塞;栓塞结束后,拔出导管及导管鞘,压迫穿刺点10min后加压包扎,右下肢制动6～8h。

1.4 术后处理及临床观察 术后给予抗炎5～7天，并补液及使用止痛剂，消炎痛栓或杜冷丁肌注50～100mg，吗啡10mg皮下注射。术前经彩超测量子宫体积、局部病灶体积，记录痛经情况、持续时间及月经量。术后6个月复查上述各项指标，进行比较观察。

2 结果

2.1 子宫腺肌病的血管造影表现 27例子宫腺肌病术中造影显示动脉期：子宫动脉明显增粗，呈扭曲状，分布不均、紊乱；实质期：宫体染色深浅不一，形态不规则，呈球形或倒梨形，有时可见卵圆形充盈缺损。

2.2 不良反应 术后1周内下腹胀痛,有部分患者感觉疼痛如既往月经样,伴轻微低热,最高体温＜38℃,疼痛最长达13d,因子宫体缺血水肿、病灶缺血坏死致吸收热。

2.3 临床疗效

2.3.1 症状缓解 痛经情况：27例中其中24例经栓塞治疗后6个月痛经消失，占88.9%，而只有3例明显缓解，占11.1%。月经量的情况：10例月经量明显增多的患者中经栓塞治疗后6个月有8例月经恢复正常，有2例栓塞后6个月复查月经量明显减少。

2.3.2 子宫及病灶变化 子宫体积呈进行性缩小,子宫动脉栓塞术后6个月,子宫体积平均缩小53.8%(P＜0.01),病灶体积平均缩小46.2%(P＜0.01)。子宫动脉栓塞术前彩超可见子宫内丰富的点、条状血流信号,子宫动脉栓塞术后6个月,,彩超示正常子宫肌层血流供应逐渐恢复,病灶内血流仍然稀少或无血流。

3 讨论

3.1 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的机理 子宫腺肌病是由于子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变,通过子宫动脉获得血供,异位于子宫肌层的内膜处于增生期,对缺血缺氧敏感[3], 子宫动脉栓塞术是将导管超选择性插入子宫动脉内进行栓塞,使子宫肌层的内膜缺血缺氧坏死,增生的肌细胞和结缔组织也相应发生坏死、溶解、吸收,导致子宫及病灶缩小甚至病灶消失,痛经症状得到缓解或消失,同时子宫体积及宫腔面积缩小也有效地减少了月经量。异位内膜坏死后由于缺乏基底层的支持,已坏死的病灶不能重新生长,从而保证了治疗后疗效的稳定性。本组27例患者子宫动脉栓塞术治疗后痛经缓解率100%(痛经消失者占88.9%),子宫及病灶体积栓塞后6个月分别缩小53.8%和46.2%。

3.2 不良反应及并发症防治 子宫动脉栓塞后主要表现为栓塞综合征：下腹部疼痛，发热，尿频、尿急、尿痛，阴道少量出血，恶心、呕吐。下腹部疼痛主要是子宫动脉栓塞后造成的缺血，往往与栓塞程度成正比，术后对症使用止痛剂，特别疼的可使用吗啡针；发热症状与栓塞后坏死吸收有关，对症使用消炎痛栓；尿频、尿急、尿痛与栓塞后子宫充血刺激膀胱有关，阴道少量出血可能与栓塞后子宫壁的渗出有关，一般无须特殊处理。但异位栓塞是难处理的并发症，所以在子宫动脉造影时要仔细分析子宫动脉及其细小分支，有异常分支千万要避开。另外，推注栓塞剂时要缓慢，并密切透视观察，术中询问患者的感受。文献报告术后有可能出现子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤等[4]，但我们在随访中未发现患者术后出现上述并发症。

3.3 子宫动脉卵巢支栓塞及子宫动脉栓塞术的安全性 子宫腺肌病由子宫动脉供血,子宫动脉从髂内动脉的脏支发出后,于接近子宫颈处发出阴道支至阴道,基本干沿子宫侧缘上升至子宫底,分支营养子宫、输卵管和卵巢,部分与卵巢动脉吻合[5]。由于子宫动脉卵巢支的解剖特殊性,栓塞时即使使用同轴导管技术也难以避开。故而栓塞过程中,栓塞剂应混以对比剂,采用低压流控技术,全程透视下利用虹吸作用对病变栓塞。术中即使栓塞了卵巢分支,该侧卵巢仍有卵巢动脉供血,对其功能并非摧毁性的[6]。有研究证明,单一的卵巢支栓塞不足以造成卵巢的缺血,同侧的卵巢动脉会代偿性地出现血流增加来供应卵巢,且子宫动脉栓塞后性激素水平无明显变化[7]。本组27例患者术后月经能够正常来潮,未见卵巢受损表现。因此，介入栓塞治疗子宫腺肌病是安全有效的，应该与传统手术、腹腔镜手术等供广大患者治疗时选择。

图1 右侧子宫动脉造影

图2 左侧子宫动脉造影

图3 栓塞后右侧子宫动脉造影

图4 栓塞后左侧子宫动脉造影

[1]刘萍, 陈春林, 吕军, 等. 经导管动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床观察[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16(12): 737-738.

[2]胡浴恒. 疼痛心理学[M]. 乌鲁木齐: 新疆维吾尔自治区科学技术卫生出版社, 1999. 44-45.

[3]孔秋英, 谢红宁. 妇产科影像诊断与介入治疗学[M]. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 2001: 458-459.

[4]刘萍, 陈春林. 子宫腺肌病的血管性介入治疗[J]. 实用妇产科杂志, 2006, 22(1): 12-13.

[5]郑思竟. 系统解剖学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 1995:238.

[6]郭文波, 杨建勇, 陈伟, 等. 子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤、子宫腺肌症治疗若干问题初探[J]. 放射学实践, 2001, 16(1): 243-245.

[7]郭文波, 杨建勇, 陈伟, 等. 子宫动脉栓塞术前后性激素水平的变化[J]. 介入放射学杂志, 2002, 11(3): 189-190.