介入再通术结合中医治疗输卵管阻塞不孕症的临床研究

邓兆旭 黄芳兰 刘凯娅 王志强 李涛

介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕症已在临床普遍开展，国内外学者不断在操作方法、手术器材上努力，使其疗效进一步提高[1-4]。笔者采用介入再通术结合中医治疗输卵管阻塞取得了很好的疗效。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2007年12月～2009年8月经子宫输卵管造影术诊断为输卵管阻塞146例，年龄23～46岁，平均30岁，其中原发性不孕9例,继发性不孕137例。随机分为两组，观察组76例中双侧输卵管阻塞者72例，单侧输卵管阻塞者2例，2例因宫外孕手术切除输卵管1支，共计148条输卵管。对照组70例中双侧输卵管阻塞者68例，单侧输卵管阻塞者1例，1例因宫外孕手术切除输卵管1支，共计138支输卵管。两组病例年龄及病程经t检验，差别无显著性统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 单纯再通术 患者仰卧于造影台上，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。送入子宫杯固定于子宫颈部，抽成负压以封闭子宫颈，在DSA监视下,经子宫杯向子宫腔内送入5F导管，注入碘海醇12ml做子宫输卵管造影，证实输卵管阻塞部位以及了解双侧子宫角位置,然后将导管送至患侧子宫角输卵管开口处，用0.035in黑泥鳅导丝插入导管内，手法轻柔推送至阻塞部位，轻轻往返推拉几次，直至阻力消失，导丝通过阻塞段进入远端。必要时换用0.015in铂金导丝反复推拉，直至导丝通过阻塞段到达输卵管壶腹部，将3F微导管送至输卵管峡部，撤出微导丝，注入碘海醇6ml根据输卵管显影的走行及远端弥散情况作出判断，若见造影剂自伞端流出弥散在盆腔内，则输卵管已复通。拔管前，通过导管向输卵管内注入庆大霉素(批号：09071611)8万U、地塞米松(批号：09101511)5mg、糜蛋白酶(批号：090704)4000U，预防输卵管再粘连及感染的发生。

1.2.2 联合中药治疗 介入再通术后采用口服中药以及中药保留灌肠，10天为1个疗程，经期停用，连用5个疗程。

口服中药自拟处方：山甲片10g、天仙藤15g、苏木9g、炒当归12g、赤芍12g、白芍12g、路路通6g、丝瓜络6g、鸡血藤15g、川续10g、炒柴胡6g,水煎100ml，口服每日2次,直至经期停药,下次月经后重复使用。

灌肠用中药自拟处方：红藤30g、败酱草30g、丹参20g、赤芍20g、白芍20g、五灵脂15g、延胡索15g、蒲公英35g、土茯苓20g 山楂15g，水煎100ml灌肠,每日一剂,直至经期停药,下次月经后重复使用。

1.3 疗效判断 治疗6个月后观察。有效：宫内妊娠或未怀孕但造影证实输卵管通畅良好者；无效：未怀孕，且输卵管造影证实输卵管黏连者。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料使用x2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 输卵管再通率 所有146例患者286支输卵管阻塞，近段阻塞233支，远段阻塞53支。经介入手术后，共有263支输卵管再通成功(图2～4)，再通率91.96%,其中有261支一次性再通成功，12支经2次再通成功。

2.2 临床疗效比较 再通成功者6个月后复查。观察组妊娠39例，宫内妊娠37例，妊娠率为48.68%，宫外妊娠2例，输卵管术后再粘连23支，再粘连率为16.79%(23/137)；对照组妊娠23例，宫内妊娠20例，妊娠率为28.57%，宫外妊娠3例，输卵管术后再粘连37支，再粘连率为29.37%(37/126)。妊娠率比较，两组有显著差异(x2=6.19， P＜0.05)；术后再粘连率两组比较，差异亦具统计学意义(x2=5.90，P＜0.05)(详见表1)。

2.3 并发症 所有病例中在术中感不同程度腹部轻中度疼痛，阴道少量流血，无需特殊处理。未发生碘过敏、出血、输卵管穿孔及静脉、淋巴回流等现象。

表1 2组病例6个月治疗结果情况

3 讨论

3.1 介入再通术治疗输卵管阻塞的机制 输卵管阻塞多由炎症引起，大量炎性分泌物渗出长期刺激输卵管内膜，使内膜成纤维细胞增生，导致输卵管管腔粘连而阻塞不通。介入再通术具有诊断和治疗双重作用[5]，一方面选择性输卵管造影定位准确，清晰准确显示阻塞细节(阻塞部位和阻塞程度以及输卵管走行是否自然等情况)，为后续治疗以及疗效评价提供指导；其次更为有效的治疗作用是能够借助导丝扩张、疏通，分离输卵管内粘连，直接将造影剂注入输卵管内，从而增加输卵管内流体静压力，起到扩张支撑输卵管的作用，进一步提高输卵管再通率；第三，介入再通术可直接将药液注入输卵管内，不仅能冲刷输卵管内组织碎屑、黏液栓、坏死物质等，而且能提高局部药物浓度，增强抗炎效果。

3.2 中医治疗输卵管阻塞性不孕症机理 中医[6]认为输卵管炎症性不孕症，主要在于脉络阻塞，因而活血化瘀，疏通输卵管之阻塞，非常必要，故本方药中用山甲片、天仙藤活血通络为主，佐以苏木、路路通、丝瓜络化瘀通络，且路路通、丝瓜络擅长于通络，是通络的妙品；当归、赤白芍、苏木是活血化瘀的要药，鸡血藤也是活血化瘀的要药。据报道，鸡血藤的活血化瘀作用，并不亚于桃仁、红花，川续断既有补肾的作用，又有帮助化瘀通络作用，柴胡有疏肝解郁的作用，且柴胡是肝胆厥少经的药物，附件主要指输卵管，位于少腹部，系厥少经络所在地，因此柴胡一药还有引诸活血通络药物入于附件部位，达到疏通的作用。

我们采用中药水煎保留灌肠,方中红藤又名大血藤，具有明显的活血通络的作用，同时亦有一定的清利作用；败酱草清利湿热，败脓祛毒，两者结合常用于治疗急慢性盆腔炎，附件炎。因输卵管不通的湿热瘀毒极为明显，常伴有发热，故应加入蒲公英、土茯苓等以助清解，同时加入丹参、赤芍、延胡、五灵脂化瘀止痛[7]。方中加入三棱10g，莪术10g，地鳖虫10g，还可用于盆腔炎性包块、输卵管积水、盆腔粘连。

3.3 联合中药介入治疗的疗效评价 介入性输卵管再通术治疗输卵管阻塞性不孕的疗效虽得到了临床的肯定，但术后粘连复发也不能忽视。这是因为输卵管阻塞是其本身病变与周围病变并存所致，如果对原发病不进行有效治疗，再粘连的发生得不到有效控制。本研究中，观察组76例病例中，宫内妊娠37例，妊娠率为48.68%，对照组为28.57%，与观察组比差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组再粘连率为16.79%，对照组为29.37%, 两组差异亦具统计学意义。证实观察组介入治疗术后的应用内服和灌肠的方式辅以中医治疗，通过局部与整体治疗相结合，能有效改善输卵管和盆腔组织的血液循环，促进输卵管的炎性病灶吸收，疏通管腔，降低再粘连率，提高妊娠率。

综上所述，介入再通术联合中医治疗输卵管阻塞性不孕症效果较好，值得临床推广。但本研究时间不长，不少问题有待临床长期观察，如中医治疗的方剂以及疗程使用等有待进一步研究。

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